Le rapport définitif du BEA sur le crash du vol AF447 Rio-Paris sera rendu public, jeudi 5 juillet 2012, à 14h30. © Air France
Dans son rapport final sur l’accident de l’A330 d’Air France, vol AF447, entre Rio et Paris le 1er juin 2009, le Bureau d’enquêtes et d’analyses avance une série de causes. Extrait du rapport final du BEA publié le 5 juillet 2012.
L’obturation des sondes Pitot par cristaux de glace en croisière était un phénomène connu mais mal maîtrisé par la communauté aéronautique à l’époque de l’accident. D’un point de vue opérationnel, la perte totale des informations anémométriques qui en résulte était une défaillance répertoriée dans le modèle de sécurité. Après des réactions initiales relevant du « basic airmanship », elle était censée être diagnostiquée par les pilotes et gérée si besoin par des mesures conservatoires sur l’assiette et la poussée indiquées dans la procédure associée.
La survenue de la panne dans le contexte du vol en croisière a totalement surpris les pilotes du vol AF 447. Les apparentes difficultés de pilotage à haute altitude dans la turbulence ont entraîné un sur-pilotage en roulis et une brusque action à cabrer de la part du PF. La déstabilisation résultante de la trajectoire ascendante et l’évolution de l’assiette et de la vitesse verticale se sont dès lors ajoutées aux indications de vitesse erronées et à des messages ECAM n’aidant pas au diagnostic. L’équipage, progressivement déstructuré, n’a vraisemblablement jamais compris qu’il était confronté à une « simple » perte des trois sources anémométriques.
Dans la minute suivant la déconnexion du pilote automatique, l’échec des tentatives de compréhension de la situation et la déstructuration de la coopération de l’équipage se nourrissent l’un l’autre jusqu’à la perte totale du contrôle cognitif de la situation. Les hypothèses comportementales sous-jacentes au classement comme « majeure » de la perte des informations anémométriques ne sont pas vérifiées dans le contexte de l’accident. La confirmation de ce classement suppose donc un travail complémentaire de retour d’expérience opérationnel permettant de faire évoluer si besoin la formation des équipages, l’ergonomie des informations qui leur sont présentées et la conception des procédures.
L’avion est entré dans un décrochage prononcé, annoncé par l’alarme de décrochage et un fort buffet. Malgré ces symptômes persistants, l’équipage n’a jamais compris qu’il décrochait et en conséquence jamais appliqué de manœuvre de récupération. L’association de la réalisation ergonomique de l’alarme, des conditions dans lesquelles les pilotes de ligne sont formés et exposés au décrochage dans leur apprentissage professionnel, et du processus de maintien des compétences, ne génère pas les comportements attendus avec une fiabilité acceptable.
Dans son état actuel, la reconnaissance de l’alarme de décrochage, même associée au buffet, suppose que l’équipage attribue à l’alarme une « légitimité » minimum. Ceci suppose à son tour une expérience préalable suffisante du décrochage, un minimum de disponibilité cognitive et de compréhension de la situation, et de connaissance de l’avion (et de ses modes de protection) et de sa physique du vol. L’examen de la formation actuelle des pilotes de ligne ne permet pas de trouver en général une trace convaincante de la construction et du maintien des compétences associées.
Plus généralement, le double échec des réponses procédurales prévues montre les limites du modèle de sécurité actuel. Lorsqu’une action de l’équipage est attendue, il est toujours supposé qu’il aura une capacité de maîtrise initiale de la trajectoire et de diagnostic rapide permettant d’identifier la bonne entrée dans le dictionnaire de procédures. Un équipage peut être confronté à une situation imprévue entraînant une perte momentanée mais profonde de compréhension. Si, dans ce cas, les capacités supposées de maîtrise initiale puis de diagnostic sont perdues, alors le modèle de sécurité se retrouve en « défaut de mode commun ». Lors de cet événement, l’incapacité à maîtriser initialement la trajectoire a aussi rendu impossible la compréhension de la situation et l’accès à la solution prévue.
Ainsi, l’accident résulte de la succession des événements suivants :
la procédure adaptée ;
insuffisante par le PF ;
réaction immédiate et la sortie du domaine de vol ;
en conséquence l’absence d’actions permettant de la récupérer.
Ces événements peuvent trouver leurs explications dans la combinaison des facteurs suivants :
– de détecter la non-application récurrente de la procédure relative aux pertes d’informations de vitesses et d’y remédier,
– de s’assurer que le modèle de risque des équipages en croisière comprenait le givrage des sondes Pitot et ses conséquences ;
– l’incompréhension de la situation à la déconnexion du PA,
– une mauvaise gestion de l’effet de surprise qui a engendré une charge
émotionnelle élevée pour les deux copilotes ;
vitesses identifiée par les calculateurs ;
conséquence :
– de l’absence d’identification de l’alarme sonore, en conséquence de la faible
exposition en formation au phénomène de décrochage, à l’alarme STALL et
au buffet,
– de l’apparition au début de l’événement d’alarmes furtives pouvant être
considérées comme non pertinentes,
– de l’absence d’information visuelle permettant de confirmer l’approche du
décrochage après la perte des vitesses caractéristiques,
– de la confusion possible avec une situation de survitesse dont le buffet est
également considéré comme un symptôme,
– des indications des directeurs de vol pouvant conforter l’équipage dans ses
actions, bien qu’inappropriées,
– de la difficulté à reconnaître et comprendre les implications d’une
reconfiguration en loi alternate sans aucune protection en incidence.
AF447 – Rapport final du BEA. Pages 205, 206 et 207
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Les causes de l’accident du vol AF447 Rio-Paris identifiées par le BEA
Si j'ai bien compris toutes les explications après le désengagement du piloteautomatique l'avion volait à Mach 0,8 le copilote a cabré l'avion,qui est alors monté de 35000 pieds à 38000,avec une vitesse ascentionnelle de Mach 0,8 à 0 et une vitesse qui est tombée à environ 200 km/h,ce dont les pilotes n'ont pas eu conscience car ils n'avaient aucune indication de vitesse.l'avion arrivé à son apogée avec une assiette toujours positive et bien entendu un décrochage immédiat,car l'incidence est alors montée à 35°et la chute a commencé pour atteindre rapidement 5000pieds minutes.Acette configurtion l'avion était-il encore récupérable?personnellement j'endoute
Les causes de l’accident du vol AF447 Rio-Paris identifiées par le BEA
@bza.Avec beaucoup de retard,je vous remercie pour votre réponse.Bien que ne volant plus(je suis retraité)je suis toujours obsédé par cette catastrophe.Mes connaissances ne sont que théoriques.Je suis étonné que l'on puisse récupérer un A 330 chutant à 6800 pieds minutes en décrochage.Il y aurait parait-il une possibilité,à savoir une énorme manoeuvre accrobatique,impensable avec un A 330.Mais surtout l'équipage n'était pas conscient qu'ils décrochaient.Et cela j'ignorais que cela puisse se produire.dans la reconstitution on entend un pilote dire " j'ai l'impression qu'on va à une vitesse folle " Mais une "vitesse folle " avec perte d'altitude,moi j'appellerais ça un piqué.Or ils tombaient comme une pierre.Comment peut-il exister une telle confusion ? Amitiés
Les causes de l’accident du vol AF447 Rio-Paris identifiées par le BEA
@ séry rené: J.P. Otelli prétend dans son livre (ISBN 13: 979-1-090465-03-9) que l'avion est récupérable, même une fois le décrochage établi. Page 250, il indique, alors que l'avion est en situation de décrochage prononcé avec une incidence de 30° et un taux de chute de 6800 pieds / minute: "Si la situation est grave, elle n'a rien de désespérée. Il suffirait d'un mouvement simple: repousser franchement le joystick sur l'avant et attendre sans faire de gestes brusques". J.P. Otelli indique également sur cette même page qu'il a effectué lui-même avec succès cette manoeuvre de sortie de décrochage sur simulateur A330.
Eh bien JP Otelli n'a rien compris à la situation Expliquez moi qu'avec un plan horizontal en butée cabré à 13°8 une gouverne dont le débattement est de 15° à piquer et dont l'efficacité par la surface est de 2,5 fois moindre que le plan permets de diminuer une incidence de 30-35 ° avec une assiette à piquer suffisante ?
Les causes de l’accident du vol AF447 Rio-Paris identifiées par le BEA
"les pilotes accompagnés par leurs épouses ou compagnes ..." (source Le Point)
C'est un point qui avait très vite alerté l'attention d'une de mes relations à Air France (gestionnaire de ligne) juste après le crash. Sans aller jusqu'à ce qu'il dise que ce serait la cause, ou le facteur déterminant ...
Je ne suis donc nullement surpris par cette info. Ou juste étonné que cette question ait mis si longtemps à faire surface.
C'est pas tous les jours que épouses ou compagnes ... accompagnent leur mari ou compagnon pilotes. Dans mes souvenirs de cette conversation, cet équipage s'était offert quelques jours de vacances à Rio avec épouses ou compagnes, avant de revenir en "reprenant leur service".
C'est un point facile à vérifier ... quel fut leur emploi du temps avant ce vol ? ce qui permettrait de mieux cerner la question de la fatigue du personnel naviguant ...
Les causes de l’accident du vol AF447 Rio-Paris identifiées par le BEA
C'est Valou :-) C'est vrai! les ingénieurs on est dans le.... mais certaines unités sont enseignées maintenant, si on les demande...ingénieurs c'est bien à condition d'avoir plusieurs disciplines spécialisées autours de la fonction achat, production, mercatique, geo-politique, distribution marketing; l'étude des processus ici spécialisation de production, mais un processus s'applique à tout. C'est un modèl simple d'organisation, de gestion (management), de compréhension, d'identification, de fautes à trouver, de cartographier un ensemble de données reliées à d'autres liens identifiables ou non, d'élaboration de projets viables, de réduire les coûts de production; banques et financements, assurances, le nucléaire, l'énergie, le transport ferroviaire, élaborer une intégration industrielle régionale, trouver les idées de demain, un artiste et une chanson, une centrale hydro-électrique, la qualité de l'eau; la qualité Totale, un port-avion nucléaire, la qualité du Serice de Renseignement...un fighter, des missiles balistiques, la monnaie et le système monétaire, la courbe de laffer, machines de prod., la formation professionnelle, sortir un projet ancien de ses cartons; le progrès technique, revoir un produit ancien et le moderniser, science spécialisées de management qui s'applique à "l'humain", encore géré par l'humain :-) un produit industriel, la sécurité, un service marketing...les supports, la réalisation=> le pilotage=> si un automate crée une faute de production= identifier, résoudre le problème= donner la solution et améliorer le PDCA= 'possible que la machine n'est pas bien réglée oblige à se poser les 5 questions 5 WHY?' On étudie le Kanban méthode de production oriental aussi intégrée dans nos management de production en globalisation...ingénieures généralistes n'est pas assez spécialisé, il se spécialise au cours de ces fonctions dans l'entreprise soit en restant dans le management global ou bien devient spécialisé si il acquière ou repart en études pour divers spécialisations=> un ingénieure spécialisé a obligatoirement une vue généraliste; certains ingénieurs de mes Écoles sont devenus pilotes mais sans certains éléments manquants dans leurs cursus; "possible que les choses changent afin que tout le monde joue le jeu" = former correctement, piloter correctement dans le business, ici amener les passagers et les membres d'équipage de A à B avec les bagages à l'heure...possible que certains pilotes de ligne nouvelle génération l'ont dans leur cursus...enfin nous ne sommes qu'à l'expérimentation cybernétique donc autogestion d'un automate= ici air homo economicus un humain donne un ordre à une machine pour effectuer tel ordre, seul des virus divers et trojans arrivent à se hacker pour remplacer l’ordre par un autre ordre induit à un moment donné par un humain; mais il existe tjrs la main de l'homme derrière XYZ= c'est pourquoi dans une cause accidentelle on inclue tjrs la main de l'homme en derniers ressort si cela même il est et était complètement exclu du processus dans "P. pilotage", parfois et enfin le plus souvent l'étude des processus demandés à la suite de certains soucis sont nécessaire et orchestrés par les divers Directions influencent l'étude du processus puisqu'il demande directement à l'humain d'indiquer tous ces procédés de réalisation à la demande des Directions...= si un problème mineur on indique tout, si un problème majeur; ordre à minorer = nous voulons construire des avions comme des voitures, c'est possible mais on ne peut rappeler 700 00 avions défectueux sur panne composant pap une faute machine achetée au rabais qui se dérègle 4 fois par jour pour eco CT MO en économisant la matière première...comme nous le constatons, mais nous pouvons rappeler des A380 si les moteurs R&R correctement fabriqués ont transité par FR pour être posés et générer par la suite des pannes alors que les tests ont été réalisés mais par la suite nous allons orienter les marchés sur G&E...un processus aide à la cartographie des processus manquant dans celui-ci= Empirie aide mais d'autres nouvelles technologies impacte le modèle= la stratégie= le pilote doit devenir un fin stratège de comment 'il est formé...pour qui il est formé...pour quelle compagnie ou simulateurs de fighters il répond selon les objectifs, possible sous-marin nucléaire, dans le gyrolaser! Ce qui est sûre, en matière de droit...les assurances...pourquoi nous n'utilisons pas la pleine capacité des A380= la courbe de tendance dans le risque autorise 582 passagers # 853; les banques assurent mais à un niveau acceptable et par ailleurs ils se font de l'argent si il y a un crash dans les enchères inverses, mais pas au-delà du Contrat! = c'est pourquoi les juges iront tjrs à celui qui pourra payer une indemnité aux familles des victimes= la plus grande responsabilité enfin celui qui peut payer= comme il s'agit de la Compagnie Nationale, en générale le gouvernement se doit d'intervenir financièrement ou d’obtenir des avantages stratégiques dans des domaines clfs= déterminer si les objectifs clefs ne sont pas la source dans l'instruction? Dans la démolition d'un immeuble, la destruction de celui-ci engendre plus de bénéfice que la propriété louée ou vacante. Ben Vhoui!!! Air Caraïbe a changé de main lol=> Elysée Palace; pourquoi ne pas demander aux changeurs de composants des ADIRU's et FMS "le problème" :-) Parce-que l'on a oublié; ---->c'est mon ami qui pilotait le vol de en Mayday pour Singapour atterrissage d'urgence à Perth !!! De parent Indiens, né aux USA, devenu Fighter Pilot aux USA après 3 ans d'études, et redevenant par BA School Manchester UK pilote civil= qqs companies le Commonwealth = 72 Pays= ATSB :-); mais aussi sauvegarder Landivisiau, Brest, Lorient, dans le gyrolaser et les Mers d'Atlantique-Manches= nos fighters dans les enquêtes; nous avons rencontré qqs accidents...Enfin Changer et donner plus de moyens au BEA, qu'il doivent se bouger un plus le......... c'est Simple non? J'ai fait aussi Centrale de NANTES liée au CNAM, que j'ai beaucoup admirée pour l'esprit visionnaire des projets exposés dans ce Grand Hall, par "MES AMIS :-)" soit redevenir à construire des avions autrement = les ingénieurs, la tête dans le guidon!
C'est moi ou ce discours est tout bonnement incompréhensible?
Non, je confirme, ce texte est délirant. Peut-être le produit d'un logiciel qui jetterait des mots en vrac.... du bel ouvrage, dans son genre.
Les causes de l’accident du vol AF447 Rio-Paris identifiées par le BEA
Donc voilà, c'est à nouveaux valou hehehehe! Nous fabriquons un avion avec des composants communs...la production de masse pose un soucis de stabilité des coût de fabrication selon les aspirations du client final au détriment du client devant supporter le processus= à l’utilisation. Nous avons des modeles EFQM, AMDEC et nous ne sommes capables de résoudre un problème que lorsque la catastrophe est sur nos pompes...avec tous les signaux au clignotant! Nous avons l'art de placer le tas de poussière sous le tapis et de faire des coupes de coin = on détourne systématiquement la boucle PDCA, soit l'amélioration continue du processus en capabilité en éliminant les points négatifs non résolus= le model produit-service est juste bon dans les valeurs centrées réduite et le reste est entièrement à revoir, ce qui impacte les intervenants dans le processus de pilotage de production=> tous les intervenants dans le client final (companies, pilotes, maintenance aussi décentralisée, productions de pièces de rechange décentralisées, prise de commande, préservation de l’architecture matricielle, les risques, les SIM, normes d'aéroports= TOUT! Le produit est en fonction des aspirations du client= le model SONCAS généralement orgueil, nouveauté, confort, argent, satisfaction: on a oublié le S de sécurité # à l'augmentation du coût de production, rendement d'échelle décroissants...Il es strictement connus que les ingénieurs subissent des pressions ENORMES pour valider des certifications fausses sur un projet ayant déjà bien évolué en investissements financiers, impliquant beaucoup d'acteurs et sous-traitants. Le business ne doit pas se placer au dessus de l'économie. Ainsi, il faut se souvenir de la production du Q400 et des raisons du crash= l'avion comportait qqs erreurs, la companie n'assurait pas la formation de ses pilotes, la fatigue, icing problems ayant aussi provôqué A/P OUT en phase d'approche...puisque l'on est très fort en livraison de commande 'les pilotes d' Abu Dahbi ont pratiqué un 360° dans la barre de souffle à Toulouse...soit reconnu qu'Airbus devait assurer un minimum de formation sur ce type d'appareil en livraison= 4 blessés graves'; en vol test un Airbus c'est crashé en bout de piste dans les sapins, pilotes décédés...!', sur Air-Caraibe, ce n'est pas les sondes pitots mais la centrale à l'inertie IR3 donc le FMS! puis le contrôle de l'Airbus en Méditerranéenne avec certaines phases de tests 'domaines de vol' = les ingénieurs sont décédés! On peut aussi parler des problématiques des moteurs de R&R inopinés...nous revenons au sondes pitot 'il n'est strictement pas indiqué tout le procédé de fabrication de ce composant à un moment donné, il n'est pas invoqué aussi des composants communs ADIRU en pleine guerre économique sur un domaine stratégique avionique il es reconnu par ATSB qu'une expertise des composants avaient permis d'identifier des contre-indications à faire fonctionner des IR de fabriquants différents, les failles de la propagation du signal, signaux identiques, interférences. Il ne faut pas oublier que dans le dialogue du cockpit, les points doivent êtres passés correctement...la communication quel que soit le type est indispensable dans la sécurité de vol....les boîtes noires n'enregistrent plus certaines données à partir d'une certaine vitesse de chute de cabine...mais si tout le problème est dans le pitot, méritant d'améliorer certains points noirs de l’aviation= décortiquer le phénomène...comme il est indiqué fréquemment, lorsque l'on termine le manuel, on a oublié le début. Mais qui a le temps de lire le manuel en chute de cabine?
Les causes de l’accident du vol AF447 Rio-Paris identifiées par le BEA
Les differentes aviations civiles europeennes se sont rapprochees afin d'harmoniser réglementations et certifications, en France Mr J Renaudie a oeuvré dans ce sens.
Pour une independance totale du BEA pouvons nous espérer un jour un organisme privé Europeen (donc supranational) hors influence : des compagnies exploitantes
des constructeurs aeronautiques
des administrations
des gouvernements et de leurs differents ministeres
et des syndicats? ?
Les causes de l’accident du vol AF447 Rio-Paris identifiées par le BEA
La cause première de ce crash est du à un CDB incompétent qui a refusé de contourner une énorme zone de turbulence, conséquence dramatique des incidents techniques survenus après. Tous les autres vols présents dans cette zone ont évité cette zone à risque. Par la suite, c'est le pilote le plus inexpérimenté que l'on laisse mettre l'avion hors domaine de vol sans réagir! Cela me fait penser au crash de l'A340 d'AF à Toronto au Canada où l'équipage ne remet pas les gaz en situation météo difficile. Heureusement que le personnel de cabine bien formé n'a pas paniqué, et dirigé l'évacuation avec succès.
Chez AF, il est urgent de former des équipages aptes à travaillé ensemble!
Les causes de l’accident du vol AF447 Rio-Paris identifiées par le BEA
ZEF029 n'oublie pas que chez Air France on devient CDB par la liste de seniorité. On passe CDB parce que c'est son tour, non pas pour avoir montré les compétences suffisantes.
Sans parler d'incompétence directement, plusieurs rapport interne chez AF (post-Toronto) ont montré la dangerosité de l'égo (trop presente) de non cher pilote AF, qui mène plus souvent à l'erreur que par "simple" incompétence.
Il est urgent de recruter des pilotes.
Les causes de l’accident du vol AF447 Rio-Paris identifiées par le BEA
ce qui est à retenir comme leçon de tout ce bavardage, c'est q'AUCUN système automatique aussi performant soit il, ne peut ne peut être fiable à 100% puis qu'il est tributaire de capteurs ! or dans tous les automatismes quels qu'ils soient ce sont toujours les capteurs qui tombent en panne ou qui donnent des infos erronées!
Alors de grâce, messieurs les avionneurs foutez de l'électronique dans les avions militaires qui par définition sont faits pour se faire casser la gueule!! mais foutez nous la paix avec votre électronique sur les avions civils et remettez nous ces bonnes vieilles commandes qui permettent de sentir l'avion avec les fesses et les tripes!!
Les causes de l’accident du vol AF447 Rio-Paris identifiées par le BEA
Beaucoup de contresens dans ces conclusions, sur ce que l'on reproche aux pilotes. On leur reproche de ne pas tenir compte d'une alarme de décrochage alors qu'on leur a vendu un avion sensé ne jamais décrocher.
Quelle alarme était pertinente parmi toutes celles qui ont surgit soudainement ? La plupart des messages d'erreurs n'ont rien à voir avec le problème réel, dans ce cas, l'informatique de bord plutôt que d'aider dans le diagnostic, n'as fait que rajouter de la confusion en assommant les pilotes d'informations impertinentes.
Il est absolument impossible, même pour le meilleur des pilotes, de connaître la situation de son appareil en l'absence d'informations anémométriques, avec des directeurs de vol qui disparaissent et apparaissent ; et cela en l'absence de visibilité ...
Lors de des premiers cours de ma formation de pilote privé, on m'a appris que le comportement d'un avion qui décroche consiste à faire une abatée, c'est à dire de prendre soudainement une assiette franchement en piquée, à l'exception d'un modèle, le Rallye.
Comment se comporte un Airbus en décrochage ? Visiblement pas comme les autres avions. Si ça avait-été le cas, peut être bien que les pilotes auraient pris conscience de cette situation auquel on ne peut s'attendre en croisière.
Tiens, j'apprend que le décrochage à haute-altitude n'est pas testé lors des essais en vol avant certification, donc qu'il s'agit d'un sujet très mal connu par les avionneurs eux-mêmes, très rassurant !
Et j'apprend également que les sondes pitot Thalès n'étaient pas éprouvées/certifiées pour de telles conditions aérologiques de givrage à très haute altitude. Terrifiant ! Surtout quand on sait le nombre d'incidents rapportés pointant ce problème, chez Air-France et également Air-Caraïbes, compagnie qui a su prendre des mesures.
Enfin, en 20 ans, Air-France doit déplorer le crash de 4 appareils, tous sont des produits Aérospatiale/Airbus/EADS. Le cas du concorde est à mettre à part, les 3 autres sont des Airbus "Ordinateurs volants" ; aucun Boeing n'est tombé ...
Au final, c'est toujours l'erreur humaine qui est mise en cause, parfaitement logique n'est-ce pas ! Puisque ces appareils semblent presque capables de voler sans pilote, il serait peut-être judicieux de retirer ces individus dangereux et incapables qui les font crasher ... (((-ironie amère-)))
Les causes de l’accident du vol AF447 Rio-Paris identifiées par le BEA
Dans les facteurs humains il est dit qu'en cas de panique l'humain reviens directement a sa langue maternelle ,si au lieu de STALL l'alarme avait clairement annonçée DECROCHAGE peut etre que les pilotes auraient inversés la situation et arretons de piloter avec des boutons ,reprenons le manche !!!!!!!!!!!!!!!!!!
Les causes de l’accident du vol AF447 Rio-Paris identifiées par le BEA
N'empeche en regardant les transcription CVR, il n'y a pas que la situation qu'ils n'ont pas compris y a aussi la radio, les premieres lignes ne sont pas brillante.
Et la phrase qui tue @1h 17 min 53 (évidement sortie un peu de son contexte) :
«bon faut savoir nager maintenant»