La flotte de Sriwijaya Air est composée exclusivement de Boeing 737, 18 appareils versions -500, -800 et -900. © Sriwijaya Air
Le rapport préliminaire sur le crash du Boeing 737-500 de la compagnie Sriwijaya Air survenu le 9 janvier 2021 a été publié par les autorités indonésiennes. L’enquête, en cours, a d’ores et déjà relevé un problème de poussée non symétrique.Le NTSC (National Transportation Safety Committe) indonésien, aidé par son équivalent nord-américain, le NTSB, a publié un rapport préliminaire sur l’enquête en cours suite à l’accident du Boeing 737-500 (9 janvier 2021) de la compagnie indonésienne Sriwijaya Air qui a coûté la vie à 62 personnes.
Les données recueillies de l’enregistreur de vol (FDR, Flight Dtata Recorder) ont révélé une position différente des manettes de puissance pour les deux moteurs, alors que l’avion était en montée. Le pilote automatique a été engagé passant 1.980 ft. « Après que l’avion a passé les 8.150 ft, la position de la manette commandant le moteur gauche à commencé à réduire, alors que la position de la manette du moteur droit est restée constante. L’enregistreur de vol a également enregistré que l’ensemble basse pression du réacteur gauche (N1) diminuait également, alors que le N1 du moteur droit demeurait constant. »
Pour éviter d’entrer en conflit avec un autre trafic, une instruction du contrôleur a été donnée à l’équipage de faire un palier à 11.000 ft. Passant 10.600 ft, l’appareil a débuté un virage à gauche, la manette gauche continuant à réduire et la manette droite restant stable. Puis le contrôleur demande aux pilotes de monter à 13.000 ft, dernière communication collationnée par l’équipage. L’enregistreur audio (CVR, Cockpit Voice Recorder) n’ayant pas encore été retrouvé, les analyses sont basées sur le FDR et les échanges enregistrés par le contrôle de Jakarta.
L’enregistreur de vol indique une altitude maximale de 10.900 ft avant que ne commence la descente de l’appareil. Le pilote automatique s’est désengagé avec une assiette de 4,5° à cabré et en roulis à 45° par la gauche. Cinq secondes après avoir entamé la descente, l’automanette s’est désengagée alors que l’assiette était à 10° à piqué. 43 secondes plus tard, le contrôle perdait la trace du vol.
Le rapport souligne que l’appareil a subi une série de réparations quelques jours avant l’accident. Le 25 décembre 2020, c’est le Machmètre du copilote qui est signalé inopérant. Puis, les 3 et 4 janvier 2021, l’automanette est à son tour signalée inopérante pour être nettoyée le 5 janvier 2021 et déclarée opérationnelle.
Sans toutefois tirer de conclusions hâtives, si le rapport relève des problèmes mécaniques, corrigés d’après les registres, une large part du rapport préliminaire fait état d’un besoin de formation et d’une nécessaire attention portée aux positions inusuelles. Le NTSC invite les autorités indonésiennes de l’aviation civile à inclure de manière réglementaire une solide formation à la reconnaissance et à la sortie de ces positions inusuelles.
Fabrice Morlon
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Mon fils est CDB sur ATR72-600 et parfois je fais des vols en cockpit avec lui et donc je vous bien tout ce qui se passe je suis moi même un mordu d’aviation mai j’ai pas eu sa chance de réaliser mon rêve y’a plus de 40ans bref ce que je voulais dire c’est que je suis très triste de voir tous ces avions qui tombent de là haut et reste persuadé qu’il s’agit dans 80% des cas de mauvaise expérience des pilotes qu’ils soient asiatiques, arabe-africains, européens de l’est ou encore sud-américains et c’est vraiment dommage
Et Air France AF447 , Toronto c’est quoi des arabo africain ?
Sur Super-Etendard, on gardait la main posée au-dessus de l'auto-manette, une très légère caresse, la paume à plat, et on la sentait travailler - et en regardant la piste et le plan, on arrivait à respirer en même temps qu'elle. Elle n'avait malheureusement pas un gain terrible et n'était plus beaucoup utilisée en fait. Sur Mirage III, au mieux de mes souvenirs, c'était les paupières de sortie qui s'ouvraient et se refermaient, faisant ainsi varier la poussée - et là on avait la main dessus, juste pour reprendre au cas où, mais par contre on ne sentait pas la poignée bouger.
Sur multimoteur lourd Boeing, c'est un peu pareil. Des instructeurs peuvent demander à ce qu'on ait ce qu'ils appellent un "contrôle positif" - les doigts refermés autour des manettes, et le pouce derrière - mais c'est qu'ils n'ont pas l'expérience précitée, et ne comprennent pas qu'ainsi on peut contrarier le système, et passer en Hold... ou alors, plus couramment, lors de turbulences, rentrer en pompage aux gaz alors que l'auto-manette le ferait très bien. Il faut juste ne pas leur en vouloir de leur ignorance, et sortir la boite à oui-oui.... tant pis pour eux.
Il y aussi ceux qui n'ont pas de vision périphérique - c'est plus fréquent qu'on ne croit - ou qui sont excellents avec les annonces standardisées, mais un peu moins avec le maniement des bouts de bois. Tant pis pour eux finalement.
Mais dans tous les cas, d'une façon ou d'une autre, surveiller tout ça (un petit contact du bout des doigts fait bien l'affaire - facile, vu qu'on n'a rien à faire de ses mains les 3/4 du temps)
De mémoire, le passage en "HOLD" n'est pas directement lié au surpassement manuel des automanettes sur Boeing, c'est plutôt le "passage en HOLD" qui donne la main pilote (mais ça commence à être loin, tout ça...)
Sinon, d'accord avec vous pour une surveillance "tactile" discrète.
Ca aurait évité bien des drames....(777 Coréen à SFO, 777 Emirates à DXB....) et pour la "vision périphérique", d'accord aussi, c'est une qualité essentielle à mon sens pour conserver une bonne conscience de ce que fait l'avion.
Mais vous m'accorderez que cette qualité est affaiblie avec la présentation EFIS qui force le pilote à se focaliser sur peu de zones où sont concentrées toutes les informations ...aller chercher la position des manettes, par exemple, devient une démarche moins naturelle.
Jadis, le "circuit visuel" obligeait le pilote à faire cette recherche d'informations, avec les EFIS on ne fait plus qu'interpréter (parfois passivement) ce qui y est présenté, et on peut aussi être plus facilement submergé par le trop d'informations ainsi concentrées là où une recherche volontaire plus sélective faciliterait la réaction face à une situation de surprise.
En effet, les EFIS peuvent paradoxalement conduire à une sorte de ‘’tunnelisation’’. Pour ma part, que je fasse l’approche avec l’Auto-Thrust ou sans (je vole sur des produits made in Toulouse 🙂), je me botte le c.l à toujours maintenir mes paramètres moteurs dans mon circuit visuel.🙂
Oui, c'est bien une non gestion de panne moteur ou assimilée, sans réaction de l'équipage.
C'st étonnant…
Cela rappelle sinistrement un autre accident de 737 avec un problème d'automanette. On avait déjà à l'époque fait porter la responsabilité sur les pilotes.
...D'où l'intérêt de "suivre" ce que font les commandes moteur(et les autres) en laissant les mains dessus ou en les regardant pendant les actions des automatismes.
Les Boeing permettent de le faire et c'est dommage de s'en priver !
J'ai vécu une mésaventure du même genre en B737/300, mais dans l'autre sens ! les manettes ėtaient sur "réduit" et la vitesse plus basse programmėe étant atteinte en palier (2500 ft)une seule des manettes est repartie vers l'avant ; comme il fallait plus de puissance, avec un moteur resté au ralenti, pour maintenir cette vitesse, le PA n'a pas été suffisant pour contrer la dissymétrie occasionnée et le pilote (qui me masquait bêtement la vue des manettes avec sa grosse paluche) se battait avec le manche pour tenir l'avion à plat !
J'ai mis du temps à réaliser ce qui se passait, la lecture (trop) rapide des instruments moteurs me laissant croire initialement à une panne de l'un d'eux !
Le tout se produisant en même temps que le contrôleur nous donnait un ordre de virage du côté du moteur "plein pot" (une chance !)
Le pilote a alors monté sa main sur la molette de changement de cap, l'a tournée à droite alors que l'avion partait à gauche !
La vue des manettes m'a fait immédiatement réagir et tout est rentré dans l'ordre.
Tout ça s'est passé très vite et je n'ose même pas imaginer ce qui serait arrivé si l'ordre de virage avait été de l'autre côté !
J'ignore si un scénario du même style a pu piéger cet équipage (à dix mille pieds, on a quand même un peu plus de temps pour réagir).
Les automatismes c'est bien, mais il faut quand-même surveiller ! Et les circonstances peuvent augmenter le délai de réaction ! (Dans mon cas, j'étais persuadé que le pilote suivait les gaz en transparence, ce qu'il aurait dû faire !)