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Aviation Générale

Un rapport accablant pour les pilotes, pour Ju-Air et pour l’OFAC

Published by
Gil Roy

Le Service suisse d’enquête de sécurité (SESE) a publié son rapport final sur le crash du Ju 52 près de Flims (Suisse) survenu le 4 août 2018. Le BEA suisse conclut que de nombreux facteurs différents ont conduit à l’accident mortel (20 morts). Il adresse huit recommandations de sécurité à l’autorité de surveillance (OFAC) et sept avis de sécurité aux entreprises concernées.

Le 4 août 2018, un avion commercial historique Junkers Ju 52, connu sous le nom de « Tante Ju « , opéré par Ju-Air, s’est écrasé près de Flims, au cœur des Alpes suisses. Les 20 personnes à bord de l’avion ont perdu la vie. Le Service suisse d’enquête de sécurité (SESE) a publié son rapport final sur ce crash le 28 janvier 2021. Dans de document, il conclut que les actions des pilotes ont conduit au drame et démontre que « des omissions à la fois de la société d’exploitation aérienne Ju-Air et dans les procédures de l’autorité de surveillance, l’Office fédéral de l’aviation civile (OFAC), ont également contribué à la survenance d’un tel accident. »

La conduite de vol à haut risque comme cause directe de l’accident

Le SESE a identifié comme cause directe de l’accident la conduite de vol à haut risque par les pilotes. Ceux-ci ont dirigé l’avion à basse altitude, sans possibilité de trajectoire de vol alternative et à une vitesse dangereusement basse pour ces conditions dans l’étroite vallée au sud-ouest du Piz Segnas. « Dans cette vallée, l’avion a volé dans des turbulences qui sont toujours prévisibles dans les montagnes et à proximité du terrain », explique le SESE. « Cette gestion à haut risque du vol a engendré la perte de contrôle de l’avion par les pilotes qui a eu lieu pourtant dans des turbulences non extraordinaires. Par ailleurs, il n’y avait pas assez d’espace disponible pour redresser l’avion. Celui-ci s’est par conséquent écrasé avec une trajectoire pratiquement verticale au sol. »

 

Dans son rapport, le SESE identifie, entre autres, les facteurs sous-jacents suivants qui ont contribué à l’accident :

  • Le centre de gravité de l’avion se trouvait trop en arrière pendant le vol de l’accident. Cette situation dangereuse a été causée par une préparation de vol inadéquate et des erreurs dans un logiciel Ju-Air.
  • Les pilotes du vol de l’accident ainsi qu’un certain nombre d’autres pilotes de Ju-Air étaient habitués à ne pas respecter les règles de sécurité des opérations aériennes dans le cadre de Ju-Air et à prendre des risques élevés, même lorsqu’ils volaient avec des passagers.
  • Ju-Air, en tant que compagnie aérienne, n’a pas identifié les risques importants de ses opérations de vol. Elle n’a pas non plus empêché les nombreuses violations des règles par ses pilotes.
  • De nombreuses conditions destinées à assurer un niveau élevé de sécurité pour les opérations de transport aérien commercial avec des passagers n’étaient plus remplies depuis un certain temps.
  • Les activités de surveillance de l’OFAC n’ont pas permis d’identifier de nombreux problèmes de sécurité au sein de Ju-Air ou n’ont pas eu d’effet suffisant.
  • Identification de risques supplémentaires et énonciation de recommandations de sécurité

En outre, le SESE a identifié d’autres risques qui, cependant, n’ont pas affecté l’accident. En particulier, l’avion impliqué dans l’accident n’était techniquement pas dans un état réglementaire.

Afin d’améliorer la sécurité dans l’aviation, le SESE a énoncé huit recommandations de sécurité et sept avis de sécurité dans son rapport. Les recommandations de sécurité sont adressées à l’OFAC en tant qu’autorité de surveillance responsable, l’objectif étant d’aboutir à une surveillance efficace des aspects techniques et d’exploitation. Avec les avis de sécurité, le SESE s’adresse à la compagnie aérienne Ju-Air ainsi qu’aux entreprises de maintenance des avions concernées. Ces avis de sécurité devraient contribuer à améliorer la gestion opérationnelle et la gestion des risques dans une optique axée sur la sécurité affirme le SESE.

Le rapport final du SESE sur l’accident du Ju-52 HB-HOT de Ju-Air, le 4 août 2018.

 

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Gil Roy

Gil Roy a fondé Aerobuzz.fr en 2009. Journaliste professionnel depuis 1981, son expertise dans les domaines de l’aviation générale, du transport aérien et des problématiques du développement durable est reconnue. Il est le rédacteur en chef d’Aerobuzz et l’auteur de 7 livres. Gil Roy a reçu le Prix littéraire de l'Aéro-Club de France. Il est titulaire de la Médaille de l'Aéronautique.

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  • J'ai volé à bord de ce mythique avion en 2014 au temps des hélices Salis, et les poils ce sont dressés, en pensant à l'histoire de cet avion, la passion celà s'appelle la passion, mot n'existant plus dans le vivre actuel, aimé ce qui a moteur vous met à l'index des biens pensants, et pourtant combien de passionnés sont présents à chaques meetings, où à un gp moto.....mon fils ayant travaillé à Duxford, mettre ses fesses dans un soit ou autres inoubliable marqué à vie , le risque est présent sur ce type d'avions, assister à un meeting à Duxford voir évoluer un Spit XIV J.Johnston présent un pur bonheur juste avant son décès les normes là non plus n'était pas respectées chacun trouve son bonheur et assouvit sa passion point.

  • Un avion de la guerre 40/45 encore autorisé de transporter des passagers, et en Suisse encore bien : stupéfiant !! A part quelques ex DC 3 remotorisés pour servir d'avions-cargos sur quelques pistes de glaces de l' Arctique et de Antarctique (Basler) , je croyais que cela n'existait pas ! Quel intérêt à avoir encore autorisé l' usage de Junkers ? Enfin cela fera un beau documentaire sur "Air Crash" de National Geographic !

    • A Zobs: Le rapport a démontré que l'avion n'y était pour rien, et qu'aucune défaillance mécanique n'a été la cause de cet accident. Si comme moi vous passiez des heures à réparer entretenir, bichonner un Ju pour le voir continuer à vivre et voler, ainsi que nous le faisons à La Ferté Alais avec notre vieux Juju vert, vous ne poseriez surement pas cette question. Amicalement.

    • Et bien tout simplement pour le plaisir et parce que ce type d’avion fait encore rêver des passionnés!
      Et parce que ça a bien plus de charme pour une balade aérienne qu’un « vulgaire » Grand Carvan (ou B1900D si on veut comparer avec un avion proche)

      • @JP Delevoye
        Il y a une différence entre "comprendre le monde" et "se satisfaire de l'orientation que certains veulent lui donner".
        Mes commentaires portent uniquement sur la deuxième notion, et en appui à celui de Dolfin qui défend, comme d'autres ici et c'est rassurant, la préservation des avions "antiques".
        J'ai juste élargi le débat aux causes qui, me semble-t-il, nous poussent vers cette nouvelle suppression de liberté (les mettre, d'office, au musée) .
        Ne pas confondre ces deux notions peut éviter à certains la condescendance qui leur permet de juger avec beaucoup d'assurance ceux dont les propos ne vont pas dans le sens de ce que le conformisme voudrait.
        Et j'ajouterai que si ce conformisme devait donner ce droit (à la condescendance) ça serait juste une démonstration de la pertinence du commentaire qui vous a fait réagir.

      • @Jean Paul Delevoye : sans être spécialiste, il me semble que l'assurance ou la croyance relèvent d'un même processus mental. (Quelqu'un pourrait-il nous démentir au besoin).
        L'assurance que l'on prend avec le temps, qui peut être redoutable en terme de prise de risque (mon post plus avant), et les croyances (assuré de la véracité des fondements de son raisonnement), conduisent l'individu dans un "tunnel", qui lui fait ignorer certaines informations qui pourtant lui aurait donné les moyens d'être plus assertif et opportun.
        On ne refera pas l'Homme ici dans ces colonnes et pas davantage sans son consentement.
        Par contre j'aimerais mieux comprendre les chemins qui nous font réagir de la sorte. Car je pense être issu du même moule.

      • Erratum
        Il fallait lire Xi Jinping.
        Li Ping est un joueur de ping pong....
        Je cours de ce pas m'auto baffer !
        🤣

      • Vous avez raison,
        D'ailleurs celui auquel vous répondez n'a pas dû lire l'article qu'il commente puisque l'avion n'est pas en cause dans l'accident !
        Mais l'avenir n'est hélas plus aux passionnés ;
        Il est aux consensuels, aux spécialistes de la répétition des dogmes rabachės en boucle sur tous les mėdias officiels.
        On n'en est plus à prôner l'acceptation des différences (ça, ça me plaisait bien) on est dans le monde lisse, uniforme, inodore et sans saveur (mais pas indolore) de l'obligation de se fondre dans la masse des consentants à une vie orientée et dirigée par quelques élites qui imposent, sous couvert d'une démocratie dont ils ne défendent que les protocoles leur garatissant le maintien au pouvoir, leurs idées liberticides.
        Ils nous pondent même des lois qui légitimisent les médias officiels (ceux qu'ils contrôlent et qui répandent leur propagande) au détriment des autres, dont lire les articles fait de vous non seulement un idiot et un paria, mais bientôt un contrevenant !
        Comme si chacun n'avait pas assez de recul pour analyser lui-même la pertinence de ce qui y est décrit !
        C'est vrai qu'avec ce mode d'information, l'esprit critique que nos enseignants (même gauchistes) nous apprenaient à développer en lisant Voltaire régresse de plus en plus dans les cerveaux de nos chères petites têtes blondes ! (Ou brunes, c'est vrai que maintenant noter cette différence fait déjà de vous un déviant....)
        Alors portez vos masque ! Li Ping, Biden, Soros et Macron s'occupent de tout !
        Vous n'avez qu'à approuver ce qu'on vous raconte à la télé !
        Alors les vieux avions, (c'est vrai qu'il y en a tellement !), les motos (transport individuel polluant, comme les voitures de collection etc. Ouste ! ça dérange les papas-poules qui changent les couches et font le ménage dans leur rėsidence près de Roissy, devenu une immense zone commerciale où l'on peut acheter des steaks de soja et tout un tas d'autres articles "bio équitables" pour se régaler, devant la télé, des merveilleuses images du monde qu'on n'a plus le droit de visiter....
        Elle est pas belle nouvelle vie ?🤐

        Je sais, Gil, "hors sujet"....
        Pourtant c'est chouette d'emmener mes copains faire un petit tour de voltige dans mon vieil avion Américain....et de voir leur mine radieuse en descendre pour partager une bière fraîche !

  • Juste une autre petite observation. Attention aux cables électriques ( ou autres..) qui traversent les vallées! C'est une autre bonne raison de ne pas voler au milieu: on voit mieux les pylones que les cables!!!!

  • Pour pratiquer le vol en montagne en toute sécurité: mieux vaut avoir réussi sa qualification montagne, minimum roues, mieux skis, pratiquer régulièrement, voler régulièrement avec un moniteur montagne( savoir se remettre en question). Faire du vol à voile est aussi formateur si on n'a pas de formation Montagne avion...pour éviter de se mettre dans les rabatans au milieu d'une vallée. Terrible imprudence.

  • Toujours du mal à comprendre comment des pilotes expérimentés qui ont des qualifications de tout se qui existe en aviation, fasses des erreurs pareille.????!!!!

  • Oui, un très remarquable rapport... accablant aussi ! Aviateurs mes frères, ne nous départissons jamais de l'humilité, du doute, voire de l'inquiétude ! Dans la marine, il faut toujours de l'eau sous la quille. En aviation, c'est pareil ! De plus, épater la galerie n'est pas une attitude pro ! Prendre un passager à bord de nos coucous anciens relève d'une haute responsabilité. Je sais de quoi je parle. J'ai manqué de tuer mon plus ancien pote. Ce n'était pas du tout dû à une imprudence ou à un non-respect de la Réglementation. Et l'enquête m'a absout. Mais une météo soudainement adverse à destination, une fuite pernicieuse au carburateur, des aérodromes de dégagement bâchés aussi, un joli champ avec des vaches bien rangées sur le côté (normal ! J'allais au vaches !), mais avec un trois brins d'acier torsadés en plein milieu tenus par des petits poteaux de bois cachés par les hautes herbes, et ce fut un magnifique soleil. Mais le Bücker était plus solide que le Junkers... Et quand j'étais manche au ventre, attendant de toucher dans ce superbe champ, j'avais trop vite cru la partie gagnée. J'avais tout simplement oublié la sentence de mon ami anglais qui disait toujours avec son accent oxfordien : " Un vol n'est vraiment terminé qu'une fois au bar ! "

    • @Pilotaillon
      Démonstration implacable.
      Et, encore une fois, tout le monde (dirigeants y compris) a le droit à l'erreur (je n'ai pas dit le droit de prendre des risques inutiles pour les autres).
      Seule l'attitude arrogante et péremptoire des nôtres, qui s'auto-félicitent de toutes leurs mauvaises dėcisions y compris, et quand c'est avéré, des plus spectaculaires, prises sans la moindre consultation que les institutions leur imposeraient (masques, pas masques, élections, pas élections, interdiction de prescription d'un médicament par un seul ministre (médecin) contre l'avis de tous les autres, création de commissions diverses (climat, conseil sanitaire, etc...) pour s'affranchir des dites institutions, etc.... est dénoncée dans mon propos.
      Additionné à une bureaucratie dont le moindre agent s'arc-boute pour conserver son poste de frein...
      Votre lien est excellent, et je vois beaucoup de "créosotes" dans ces dirigeants-là.
      Bien sûr que leur rôle est compliqué, et alors ?
      Personne ne leur a tordu le bras pour qu'ils l'assument, (comme les guignols de chez Boeing qui ont introduit, eux, un virus dans les commandes de vol du MAX, et ceux de la FAA qui brassent des tonnes de papiers justifiant leurs effectifs mais qui ne s'interrogent même pas sur la nature du virus en question qui ne leur a pas été caché !)
      Je vois une différence entre les acteurs que vous comparez :
      Un pilote (je ne défends pas spécialement ceux de Ju Air) n'a que quelques secondes pour se rendre compte qu'il s'est mis dans une situation délicate et a encore moins de temps pour trouver une stratégie pour s'en sortir.
      Un dirigeant politique (à part dans le cas très particulier du président et de la riposte nucléaire) a largement le temps d'utiliser les aides institutionnelles dont il dispose (parlement, maires ) et en inventer de nouvelles pour shunter celles-ci en dirigeant par décrets (depuis bien avant cette crise...) ressemble plus à une façon monarcale de diriger, un peu comme vos creosotes....
      Quand à l'acceptation des mesures liberticides prises dans ces conditions....je serais moins optimiste que vous ! (Et je ne souhaite pas pour autant de violence, mais le jusqu'auboutisme qu'on a déjà vu contre les gilets jaunes ne me rassure pas beaucoup !).
      Merci, Idéfix, de ne pas systématiquement chercher à me faire passer pour ce que je ne suis pas au motif que j'égratigne un peu vos idoles....
      Bien à vous,
      JBB

      • Déjà je n'ai pas d'idole, je fais mon possible et observe les possibles d'autres en essayant de comprendre comment mieux faire, dans un contexte global.
        Sur la réactivité : le conducteur automobile, le chauffeur de Bus avec un simple permis, a parfois moins que la seconde pour décider ! Nous parlons de Monsieur et Madame Toulemonde.
        Désole, c'est le job de celui qui tient les commandes - et qui est plutôt bien payé pour cela dans un Engin volant - et se doit d'être à la "hauteur", (AGL).
        Ensuite la Suisse est, comme ma contrée, un pays de montagne.
        A minima, tout pilote VFR sait qu'il va devoir intégrer des notions d'aérologie dans ses choix.
        Je rapportais la réaction d'un pilote Anglais en finale sur Chambéry (charter Thomson de février 2017) qui remet les gaz après s'être fait légèrement secoué, en face du col de l'épine, sillon qui coupe le massif de la dent du chat... Il a juste rencontré l'entrée de vent Nord-Ouest, à cet endroit précis.
        Tout s'est fini à Saint Geoirs, et une perte de 3/4h pour les pax, avant de prendre la route des vallées enneigées.
        Deux petites heures de Mousquetaire ou de planeur à Challes (par vent Nord de préférence), ou mieux, quelques vols de parapente à Annecy, au dessus du château de Menthon St Bernard et il aurait compris la logique des flux locaux et fini sa trajectoire impeccable par un posé à 1.5 nautique, sans l'ombre d'un problème aérologique, aéro - logique !
        Pour moi mais c'est facile de le dire depuis mon écran, j'essaie de me soigner de ce mal chaque jour, notamment en lisant ces REX et en m'envoyant en l'air à l'aide de différentes prothèses à voler.
        Pour "agir dans le monde", c'est plus compliqué : il faut se comprendre (s'entendre) et nuancer, car chacun est différent et tient une part de vérité, sachant que la seule attitude qui vaille face aux défis de l’humanité, est l'intelligence collective, où l'individualité doit se fondre dans une posture collective lucide et équilibrée...

    • ....Sauf qu'en ce moment, le bar il est fermé !🤪
      Alors on risque de tourner en rond un moment (un peu comme nos brillantes élites qui nous pondent dix lois par jour pour "le cas où" mais avaient juste oublié un plan sanitaire en cas de contamination (virus, bactérie, irradiation....)*
      Les mêmes qui, aux USA, avaient certifié le MAX et malgré dix tonnes de papelards (normes sonores, émissions de gaz, matériaux biodégradables et tout le toutim) avaient juste oublié de s'intéresser à un système foireux, pourtant nouveau, qui permet d'envoyer le total au tapis, sans parade de bon sens accessible, sur la simple information fausse d'une seule sonde !
      *ça commence par des masques, non ?
      Gil avait déjà fait, dans un précėdent article, un comparatif entre le 737 Max et le covid.
      On retrouve les mêmes éléments ; une administration pléthorique qui "vit pour elle-même" en oubliant les raisons de sa mise en place et qui entrave l'activité humaine au lieu de la protéger.
      Gérard weber, ci-dessous, nous le rappelle simplement.
      Sinon, Bernard, c'est quand tu veux au bistrot dès que nos guignols auront laissé les généralistes soigner les cas bénins avec leur savoir faire et les médocs qu'ils connaissent au lieu de saturer les hopitaux quand les situations sont devenues critiques. (Avis reçu de nombreux mėdecins , y compris en milieu hospitalier).

      • "une administration pléthorique qui « vit pour elle-même » en oubliant les raisons de sa mise en place et qui entrave l’activité humaine au lieu de la protéger."
        Tout est dit, votre analyse est plus que pertinente Mr Berger,
        On ne peut qu'ajouter qu'il ne faut pas aller très loin pour trouver les champions du monde dans cette catégorie.....

      • En l'espèce il me vient également des analogies.
        Je ne vois pas de guignols mais des pilotes expérimentés, qui auraient pu également "se permettre" de traiter d'autres de guignol. Sauf que dans ce cas il faisaient autorité et personne ne se saurait aventuré à livrer une appréciation, vus les quelques de milliers d'heures passées au manche du g...aillard.
        Je vois donc un scénario identique :
        - Boeing sait faire des avions
        - Ces pilotes galonnées savent ce qu'ils font... de plus le système militaire leur a donné quitus.
        Or il suffit d'une fois, et la sanction est immédiate quand on s'amuse avec le vent des crêtes, ou plus lente mais redoutable lorsque l'assurance (que dis-je l'expérience) fait baisser la garde et qu'on prend des décisions hasardeuses à Seattle.
        Dans les deux cas trop d'assurance expose au pire, même si personne ne remet en cause la légitimité des décideurs sur l'instant, le soi-disant sachant impose sa prise de risque à l'aulne de son égo, à l'insu de son plein gré.
        Je remarque par contre que globalement la société est raisonnable au fil des péripéties SRAS-Cov. Je lis les sondages, les anti-vax et les révoltés de la privation de libertés ont baissé d'un ton, face à l'évidence et la complexité de la situation, ont perdu leur ton péremptoire (de comptoir devrais-je dire).
        On admet le doute et la bonne volonté. Les Président, Ministres et autre responsables ne sont pas des individus omnipotents, manipulateurs et égocentrés que certains décrivent. Mais il reste des poche de résistances : (une référence en matière d'organisation) : https://philippesilberzahn.com/2016/05/23/le-creosote-ce-manager-performant-qui-detruit-votre-entreprise/
        On ne cesse de refaire le scénario qui provoque des catastrophes, que tout le monde connait, qui dure depuis des siècles.
        Au même titre qu'un engin volant, une entreprise se pilote, un pays se gère, en étant "devant sa machine" (= avoir les infos face à soi, la capacité de les traiter, et le scénario ad hoc du Capitaine), et avec une humilité proportionnelle à ses responsabilité. Difficile pour ma part, mieux osé de juger à court terme de la pertinence des choix, mais je garde un oeil, de novice qui s'informe.
        "On fait ce que je dis sinon je vire le pilote qui s'amuse au manche, Noméoooo ! D'ailleurs il ne pense qu'à boire" (provoc à 2 balles, ... de 38 :o).

    • Le planeur reste et restera une école de pilotage fabuleuse...
      Quand on n'a pas de moteur, on se sert de son environnement. Si en plus on a un moteur, on s'ouvre des possibilités...

  • Avant de parler de courants ascendants ou descendants (qui seront de toutes façons irrestituables après l'accident) quand on vole en montagne avec des avions sous-motorisés (Ju 52 bien sûr, mais aussi avions d'aéroclub) on peut voler entre les falaises du canyon.... sauf qu' on prend dans ces cas-là les vallées à la descente !
    Se méfier du cirque glaciaire de fond de vallée.
    Ne réduire à aucun moment (vous avez voulu ne pas faire de bruit ? ça va bien vous servir dans 2 minutes)
    Savoir, sur tout type d'avion, que ce n'est pas parce que le nez pointe au-dessus de la crête, que cela va passer (tous les avions n'ayant pas le luxe d'un vecteur vitesse inertiel en tête haute)
    Etre conscient que la pente "accélère" parfois vers les sommets, alors que le gradient de montée de votre avion fera exactement le contraire....
    Collez-vous aux sapins ou aux rochers d'un côté de la vallée (on se fiche des nuisances, ou d'une quelconque réglementation, si cela doit vous empêcher de vous crasher et de tuer tout le monde) - ne volez jamais au milieu de la vallée ! (et puis comme ça vous éviterez les planeurs)
    L'oreille.... vous ne risquez pas de la faire si vous avez laissé diminuer votre vitesse en montée depuis quelques minutes (ce qui risque bien d'être le cas au moment où vous vous rendez compte que vous n'allez plus pouvoir passer la crêtes) - enfin, vous pouvez toujours essayer.
    Et pour info des Mirages ou des Transalls se font avoir aussi (ou alors ils se font la peur de leur vie) La place manque ici pour citer quelques cas.

    • Pour aller plus loin sur le point météo et micro météo, (après lecture du rapport cité en lien par Adam Shaw), le vent était noté Nord-Est, qui plaçait tout aéronef en dessous de l'altitude de crête, dans une situation sous le vent en condition convective.
      Il serait intéressant de disposer des relevés de vent à cette heure.
      Je suppose que le flux météo général sec et froid devait "dégouliner" dans la vallée pour tous les petits cols, contrastant avec des "pétards" (thermiques nerveux), produits par le configuration locale en forme de cirque très rocailleux qui concentre l’énergie... Le rapport fait référence à + ou - 6m/s.
      A 16h la convection est maximale, (Cf. les développements cumuliformes sur les images) aussi je n'aurais jamais choisi cette vallée fermée avec ma voile, ou alors pour comprendre ce que "sous le vent" veut dire...
      Les top pilotes de parapente disent qu'ils trouvent les meilleurs thermiques dans ces conditions (sous le vent) mais à deux conditions : d'être dedans et surtout ne pas le lâcher avant le plafond... En revanche ils ne parlent pas du chemin pour les trouver ni des conséquences d'une sortie involontaire.

    • "ne volez jamais au milieu de la vallée ! (et puis comme ça vous éviterez les planeurs)" => heu, là dessus, attention : les planeurs aussi ne volent pas au milieu de la vallée, mais plutôt sur la pente ascendante, qu'ils remontent ou descendent la vallée d'ailleurs, pour conserver ou gagner en altitude...

    • Si vous voulez des exemples, vous n'avez qu'a demander aux pilotes de chasse qui volaient en escadres sur des jets et qui se retrouvaient en Algérie sur T6 armé et donc sous motorisés. Nombreux sont ceux qui se firent surprendre malgré des stages préventifs de vol en montagne à Aulnat ou à La Réghaïa. Le vol en montagne mérite un entrainement spécifique (théorique et pratique).
      Le vol à voile est une superbe école !!!

  • J'aime ce paragraphe page 67, qui est caractéristique de nos sociétés qui veulent supprimer le risque en faisant du papier :

    "L’analyse des manuels d’exploitation (Operation Manual – OM) de la compagnie, établis sur les bases juridiques pertinentes, montre que ces documents ont été élaborés dans un souci de conformité maximale aux règlements de l’AESA et de l’OFAC. En termes de sécurité, cette œuvre imposante ne parvient pourtant pas à convaincre puisqu’elle n’a pas permis de saisir ni de réduire les risques déterminants des vols à vue et, notamment, ceux qui ont causé l’accident. Globalement, on peut constater que la forme de réglementation sélectionnée et la surveillance correspondante n’aient pas été adaptées à ce type d’exploitation. Elle s’est simplement traduite par une charge de travail formelle et imposante, qui est restée sans effet sur les problèmes essentiels."

    Ou page 64 :
    "Somme toute, il semble qu’une grande partie des procédures prescrites par l’entreprise de transport aérien et, notamment, son système de gestion de la sécurité, aient été élaborés pour des motifs essentiellement formels, c’est-à-dire dans le but de s’acquitter d’une obligation légale. Aucune application systématique permettant de garantir la sécurité en vol n’a toutefois pu être attestée. "

    • Je suis heureux de constater cette remarque dans le rapport, malgré le contexte terrible, concernant le fait qu'a force de dépenser une énergie folle à répondre à toutes les demandes de la réglementation, on en arrive à ne plus regarder le principal ni à se poser la question de l'applicabilité ni même de la pertinence des demandes.
      On dépense une énergie folle à répondre à un système qualité pour la qualité, et on n'a plus le temps et l'énergie de regarder la pratique, ce qu'il se passe dans la vraie vie.
      Je constate la même dérive en entreprise ou l'on passe plus de temps à accumuler des dizaines de documents mais ou plus personne ne constate que le plan de la pièce est faux...
      Bref, la paperasse pour la paperasse, pour que tout le monde soit couvert... Mais est-ce pertinent ? Est-ce efficace ? Ce rapport dit que non.
      Voir cette remarque dans un rapport officiel qui dit que malgré des quantités de documentations officielles certifiées, on ne résout pas les problèmes, fait tristement écho à ma pensée actuelle... Mais laisse un espoir que de la modération vienne dans ce monde qui judiciarise à fond, mais ne prend pas le problème à la base.

      • La qualité n'a pourtant pas des règles complexes : il n'y en a que 3.
        - On ecrit ce qu'on va faire
        - On fait ce qu'on a écrit
        - et comme tout n'est pas parfait, on corrigé les écarts.
        Tout le reste n'est que du verbiage inutile.
        On oublie effectivement souvent ces 3 principes .....

    • Pardon mais il me semble comprendre le contraire en lisant les extraits cités.

      L'analyste relève que la compagnie a "fait du papier" pour coller à la réglementation et s'affranchir de ses obligations en matière de sécurité mais n'a rien prévu de réellement concret et adapté en termes de procédures pour garantir au maximum la sécurité des vols en exploitation.

      Bref du bla-bla théorique mais rien en terme de bonnes pratiques effectives.

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