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L’équipage du vol AF447 n’a pas compris ce qui arrivait

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Gil Roy

Le BEA a rendu public son rapport d’enquête définitif, jeudi 5 juillet 2012, sur le crash de l’A330 d’Air France, vol AF447 Rio-Paris. Il fait 25 recommandations dont 5 concernent la certification des avions et 8 la formation des pilotes.


« Comment la seule perte des indications de vitesse a-t-elle pu entrainer une telle catastrophe ? ». C’est à cette question que les enquêteurs du Bureau d’enquêtes et d’analyses (BEA) ont tenté d’apporter des réponses, à résumé Jean-Paul Troadec, directeur du BEA, en introduction de la conférence de presse qu’il a tenue, au musée de l’air du Bourget, à l’occasion de la publication du rapport définitif d’enquête sur le crash de l’Airbus A330 d’Air France, entre Rio et Paris, le 1er juin 2009.

Le point de départ est effectivement le givrage des sondes Pitot qui a entraîné la perte momentanée des indications de vitesse et la déconnexion du pilote automatique. Troadec a souligné que « l’équipage avait bien analysé la perte de vitesse, mais qu’il n’avait pas établi le lien avec la procédure adaptée ». Et d’ajouter qu’ « une action à piquer aurait pu faire revenir l’avion dans son domaine de vol. L’équipage n’a pas compris qu’il décrochait ». Les enquêteurs du BEA ont constaté « une perte quasi totale de la gestion de la situation ».

Selon le directeur du BEA, cette « perte de conscience de la situation » dont ont fait preuve les trois pilotes du vol AF447 est de plus en plus courante et elle se constate aussi bien sur des avions classiques que modernes. D’où, sur les 25 recommandations faites par le BEA dans son rapport du 5 juillet 2012, 8 concernent la formation des pilotes. Les enquêteurs ont notamment mis en avant, dans leur rapport, « une absence d’entraînement à haute altitude au pilotage manuel et à la procédure relative aux anomalies d’indication de vitesse ». Ils ont également souligné que « l’effet de surprise » avait affaibli le travail en équipage.

Gil Roy

 

Les causes de l’accident du vol AF447 Rio-Paris du 1er juin 2009. Extrait du rapport final du BEA (5 juillet 2012).

Les nouvelles recommandations du BEA

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Gil Roy

Gil Roy a fondé Aerobuzz.fr en 2009. Journaliste professionnel depuis 1981, son expertise dans les domaines de l’aviation générale, du transport aérien et des problématiques du développement durable est reconnue. Il est le rédacteur en chef d’Aerobuzz et l’auteur de 7 livres. Gil Roy a reçu le Prix littéraire de l'Aéro-Club de France. Il est titulaire de la Médaille de l'Aéronautique.

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  • L’équipage du vol AF447 n’a pas compris ce qui arrivait
    Ainsi, on aura tout entendu, la cabine des W-C en panne, les pitots, les couacs dans les avis de météo émis par Paris nécessaire à la préparation du vol, la non qualification de l'équipage, critique de la phase de repos obligatoire de l'équipage, l'avion que l'on attend en vain à CDG, les certifications de maintenance sur des problèmes avioniques non corrigés, le business des formations et certifications des pilots, les simulateurs lol, la rentabilité voir les directeurs CCE fumer des cigares à 18000 euros et anniversaires à 25000 euros le vol, il y a moins d'incident avec les autres sondes mais il en existe! Le ping-pong entre Airbus et AF sur le remplacement de composants. Dès le départ; il éxiste un problème majeur avec Airbus pour lequel on ajuste des patchs ce qui complique la gestion de vol, mais complique sérieusement le marketing de la marque pour avoir négligé sur la marque national, la sureté de vol, les cyndinics. Si l'on indique que les passagers n'ont rien vu, c'est se payer la tête des gens= sur AI182 de Air-india 33000 pieds, 2 survivants qui se sont noyés par la suite...sur accident de vol Qantas de Perth, en chute de cabine à 2 reprises= 88 blessés dont 32 sérieusement blessés en étant projetés des PAX sur la cabine#...se qui a motivé un Mayday. le scénario 3; Chaque étape de récup. de AF447 c'est soldé par un échec du system..."ramener dans le domaine de vol, résoudre les pannes, repartir avec ADIRU2 et ADIRU3, descendre d'altitude pour dégivrer les pitots, éviter une survitesse à 38000 pieds, enfin les batteries et générateurs de secours trop courts, les photos indiquent que les moteurs sont très endommagés au fond de l'atlantique, TOGA OUT, les moteurs qu'à 50% et un avion faisant un 360°...faut-il faire pilot d'essais à 58 ans chez AF ou bien intégrer KLM...on ne parle pas assez des autres contextes, mercatique 'eco, environnementales, politiques, concurrentiels, religieux, santé financière de la compagnie etc...,). Enfin une prise de conscience que l'interface homme machine n'est pas fiable composant plan réglable de vol donnant des indications erronées...les redondances déjà indiquées par d'autres bureaux enquête et d'analyse...! Si on ne se remet véritablement en question, on ira vendre nos Airbus en quit comme chez Castorama et les C919 vont débarquer...n'ayant pas peur de crier Bonzai! Ce pourquoi il n'est pas nécessaire de tourner autours du pot ou d'attendre 47 autres années en cassant du pilote et en négligeant l'obligation de moyens :-)

  • L’équipage du vol AF447 n’a pas compris ce qui arrivait
    Beaucoup de légitimations, et c'est bien normal : les pilotes de lignes sont des professionnels compétents, et les avions sont des machines sûres.
    Par contre, un peu de bon sens devrait maintenant être remis au goût du jour aussi bien chez les ATPL en activité, qu’au sein des écoles de formation : lorsqu’on ne comprend plus rien, les règles de bases doivent être appliquées.
    En médecine, on appelle cela l’EBM (Evidence Based Medicine). Je doute que cela ne puisse pas exister en aéronautique.
    Un avion, quel qu’il soit, répond à des règles de mécaniques du vol connues depuis bien longtemps, et, contrairement à la conduite automobile, la vitesse en l'air, c’est la vie. A ne pas oublier même sans référence anémométrique, en IMC, de nuit, au-dessus de l’océan… C’est avant toute chose la notion la plus importante, et TOUS les pilotes du monde le savent. De plus, le domaine de vol des liners est très étroit à ces FL là, et l’IAS est asthmatique : c’est ce que recherchent les compagnies et les pilotes, la limite est donc matérialisée volontairement.
    Par contre, c’est plus simple à écrire 3 ans après l’accident, que de solutionner le problème aux commandes. Ne doutons pas que les 3 pilotes ont tout fait pour sauver l'avion,..., mais selon leur formation.

    Bons vols, safety first.

  • L’équipage du vol AF447 n’a pas compris ce qui arrivait
    Salut,

    Sur certains forums spécialisés "aviation" .. il y a une polémique a propos du fameux arrêt de l'alarme "stall" lorsque la vitesse passe en dessous de 60 knts
    Est ce que les pilotes d'Airbus A330 sont au courant de cette particularité ?
    J'entend;
    Est ce que cette particularité est écrite quelque part dans les livres techiques mis a leur disposition par employeur ou constructeur ?

  • L’équipage du vol AF447 n’a pas compris ce qui arrivait
    @ Wilbur

    Complètement d'accord pour avoir l'occasion de le faire régulièrement sur 777.

    A rajouter que le pilotage manuel à ces altitudes n'est pas aidé par la réglementation actuelle dans laquelle un des équipements obligatoire est un système automatique de maintien d'altitude avec la jolie note suivante : "The automatic altitude-control system should be operative and engaged during level cruise"

  • L’équipage du vol AF447 n’a pas compris ce qui arrivait
    Bonjour,

    Il n'est pas nécessaire de se gratter la tête longtemps pour comprendre ce triste crash. Lisez, ou relisez le livre de Norbert JACQUET: " Airbus- L'assassin habite à l'Elysée". Fouillez aussi du côté du Mont Saint-Odile.... I'm a poor lonesome passenger...

  • L’équipage du vol AF447 n’a pas compris ce qui arrivait
    Salut,

    Pour en remettre une couche sur le domaine de vol
    AF447 est sorti de son domaine de vol par les faits expliqués par le BEA
    Dès qu'il a quitté son domaine de vol ... les pilotes de ligne on été promus pilotes d'essais dans la seconde qui suivait ...
    Apparement ces pilotes n'avaient pas l'étoffe pour remplir cette fonction ...
    Il est a noter que les passagers n'avaient pas payé pour un vol d'essais .. mais bien pour un vol de ligne régulier

    • L’équipage du vol AF447 n’a pas compris ce qui arrivait
      Tout à fait d'accord. Le pilotage de base (et le maintient des connaissances) nous apprend à maintenir une assiette tout en affichant une puissance moteur. C'est vrai qu'assis dans un fauteuil c'est facile à dire mais là-haut on n'a pas le droit de faire n'importe quoi !

  • L’équipage du vol AF447 n’a pas compris ce qui arrivait
    Salut,

    toto écrit:
    @Gus : le problème c’est qu’au niveau 350 le domaine de vol est minuscule, c’est impossible à piloter à la main sans que l’avion parte en quenouille, donc aucun intérêt.

    Il est regretable de lire un tel commentaire .. qui plus est sur aerobuzz
    Le A330 n'aurait jamais été certifié pour le transport de passagers si il ne pouvait etre piloté en manuel dans tout son domaine de vol
    Pilote automatique ... FBW ... auto manettes ne sont que des aides au pilotage .. l'avion est certifié pour pouvoir voler sans auto manettes et pilote auto
    Faut pas confondre un A330 avec un F16 (quand on perd l'assistance pilotage sur F16 .. c'est l'éjection obligatoire)

    A+

  • L’équipage du vol AF447 n’a pas compris ce qui arrivait
    @Toto:

    Ce que vous dites est tout à fait inexact. J'ai régulièrement piloté à la main en altitude jusqu’aux limites du domaine de vol tous les avions de ligne sur lesquels j'ai été qualifié (707,737, 747, 767, 777). C'est un peu plus "touchy" qu'à basse altitude mais l'idée que "ca part en quenouille" est complètement fausse. Ce n'est pas beaucoup pratiqué parce que:
    - certaines compagnies l'interdisent !!!
    - certains pilotes craignent de ne pas être assez "cool" et d'incommoder leurs passagers.
    - cela « consomme » de l'attention et augmente rapidement la fatigue si on prolonge l'exercice.

    Mais il n’y a rien d’anormal. Par exemple, en cas d’alarme RA TCAS (risque de collision), il est prévu que la manœuvre d’évitement soit effectuée en pilotage manuel quelle que soit l’altitude.

  • L’équipage du vol AF447 n’a pas compris ce qui arrivait
    @Gus : le problème c'est qu'au niveau 350 le domaine de vol est minuscule, c'est impossible à piloter à la main sans que l'avion parte en quenouille, donc aucun intérêt.
    Ca serait plus logique d'apprendre (de réapprendre ?) aux équipages à sortir d'un décrochage quand l'avion n'est plus en loi normale.

    • L’équipage du vol AF447 n’a pas compris ce qui arrivait
      @ Toto .... N'importe quoi ... Un appareil en haute altitude a certes un domaine de vol réduit comparé à son évolution en basse altitude mais reste parfaitement pilotable en manuel. Evidement et sans rentrer dans les détails il vaut mieux se laisser un peu de marge / à l'altitude Max et bien la définir en fonction de la masse position du CG et de la tempé ....

  • L’équipage du vol AF447 n’a pas compris ce qui arrivait
    J'ai été dit par plusieurs commandants de bord qui sont maintenant retraités que pour traverser une carrière de pilote sans incidents, il y a une partie de chance.
    Voler n'est pas naturel, tout comme lorsqu'on marche on peut se fouler la cheville, on peut aussi avoir des pépins qui font plus ou moins mal en vol.
    Nous faisons tout pour l'éviter mais c'est inévitable...

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