Le BEA épingle Air France sur sa gestion de la sécurité

Le Bureau d’Enquête et d’Analyses pour la sécurité de l’aviation civile (BEA) a rendu son rapport final sur l’incident d’un Airbus A330 d’Air France qui s’est produit le 31 décembre 2020. Au cours d’un vol, dérouté, qui aura duré 2h21, une fuite au niveau du moteur 1 à fait perdre 5,7 tonnes de carburant à l’A330. Le BEA reproche à l’équipage de n’avoir pas suivi la procédure après la détection de la fuite.

Le 31 décembre 2020, un Airbus A330 d’Air France, immatriculé F-GZCJ, décolle à 21h13 de Brazaville, au Congo, pour rejoindre l’aéroport de Paris-Charles de Gaulle.

Trente-cinq minutes après le décollage, l’avion atteignant son altitude de croisière à 38.000 pieds, l’équipage remarque qu’il manque 1,4 tonnes de carburant. Un transfert de carburant est en cours, qui peut expliquer la différence selon le commandant de bord.

Vingt minutes plus tard, il manque 2,1 tonnes de carburant dans les réservoirs. Le rapport du BEA précise que « l’équipage débute alors la checklist FUEL LEAK (ndlr : fuite carburant) puis l’interrompt à la ligne qui prévoit la coupure du moteur du côté de la fuite suspectée (ici côté gauche), en choisissant de maintenir ce dernier en fonctionnement. »

L’A330 est dérouté sur N’Djamena où il atterrit. Le moteur 1 est coupé après un demi-tour sur la raquette en bout de piste. L’équipage procède au roulage vers la parking puis coupe le moteur 2 avant que les pompiers n’arrosent le moteur 1.

L’examen du moteur 1 révèle une fuite du système de carburant à la jonction entre le mat et le moteur.

Pour le BEA, en plus de la possibilité d’un mauvais positionnement de la bride sur la tuyauterie carburant qui à causé la fuite, c’est la procédure « FUEL LEAK » qui pose problème. Celle-ci prévoit, en cas de fuite au niveau du moteur, de couper le moteur en question de manière à « préserver le carburant dans le réservoir associé, mais également d’empêcher l’écoulement et la dispersion du carburant dans les parties chaudes du moteur. »

Le rapport du BEA note toutefois que l’écart de procédure n’a pas été remis en cause par l’équipage (un commandant de bord et deux copilotes), et qu’elle peut s’expliquer : « Il apparaît que la coupure du moteur ne pouvait se justifier que dans la mesure où elle évitait l’arrêt spontané du moteur par asséchement. » Or, il demeurait environ 12 tonnes de carburant dans les réservoirs au toucher des roues à N’Djaména. Toutefois, le risque d’incendie demeurait d’après le rapport du BEA.

Dans leurs recommandations qui, comme le rappelle le BEA, ne sont pas des obligations et qui n’ont pas de valeur juridique, les enquêteurs rappellent la nécessité de suivre les procédures, et pas uniquement pour ce vol.

« Le BEA a pu observer, au travers d’un certain nombre d’enquêtes récentes (…), que les équipages (d’Air France) concernés avaient pu, pour des raisons diverses, volontairement ou pas, s’affranchir d’effectuer certaines procédures de façon conforme. » Suivent trois exemples d’écart de procédures relevés par des enquêtes distinctes.

Et le BEA de conclure : « Ainsi le BEA considère qu’Air France devrait remettre le respect des procédures au centre de la culture de sécurité de l’entreprise. »

Aussitôt, le syndicat national des pilotes ligne (SNPL) a répondu au rapport du BEA dans un communiqué de presse précisant que « La sécurité des vols et le respect des procédures sont au cœur de l’exercice du métier des pilotes de ligne d’Air France. Cette priorité ne souffre d’aucune exception et est appliquée quotidiennement par les pilotes. Nous la devons à nos passagers ainsi qu’à nos propres familles. »

Fabrice Morlon

Pour lire le rapport complet du BEA.