Parlons Facteurs Humains : Facteurs Opérationnels et Humains – Défi ou déni ?

Nos principes et hypothèses sont mis à l’épreuve de la réalité quotidienne, il est donc souhaitable de les réévaluer sur la base du retour d’expérience. Cependant, ce processus vertueux peut se heurter à un certain scepticisme, voire à un franc déni de ce que le retour d’expérience nous révèle et nous enseigne ;  essayons de comprendre …

Dans les articles précédents, nous avons abordé les notions de :

• principes de sécurité ; et,

• hypothèses opérationnelles et facteurs humains.

Nous avons vu comment ces principes et hypothèses sont mis à l’épreuve de la réalité quotidienne, le monde réel (entendu ici comme l’environnent opérationnel et le comportement humain) n’étant pas toujours ce que nous pensons ou voudrions qu’il soit.

Il est donc souhaitable dans notre effort d’amélioration continue de la sécurité des vols de « défier » (au sens du mot Anglais « challenge ») nos principes et hypothèses, à la lumière du retour d’expérience, afin d’en réévaluer la robustesse et fiabilité.

Cependant, ce processus vertueux peut se heurter à un certain scepticisme, voire à un franc déni de ce que le retour d’expérience nous révèle et nous enseigne ; en effet, la nature humaine est ainsi faite qu’elle refuse parfois l’évidence, même la mieux étayée. On retrouve ce rejet de l’évidence dans le concept de « plan continuation » (persistance dans un projet) qui nous incite à poursuivre un vol ou une approche alors que nous les signes indicateurs nous suggèrent qu’il faudrait mieux renoncer (se dérouter, remettre les gaz).

Ce déni est contre-productif ; il illustre bien la difficulté à faire « bouger les lignes« .

En effet, comment faire accepter un changement lorsqu’on ne peut convaincre du bien fondé de cette évolution ?

En matière de retour d’expérience, la réglementation nous impose de justifier ce que nous faisons … mais aussi le fait de ne rien faire … et pourquoi.

De la même façon, si le coût d’un changement peut être facilement évalué, il est plus difficile d’évaluer « le coût potentiel de ne rien faire » …, c’est là tout l’art de la gestion des risques.

Voici quelques exemples (certains vous paraîtrons presque caricaturaux … mais tous sont pourtant bien réels), recueillis au cours d’une étude sur les incidents / accidents en approche et à l’atterrissage ; chaque alinéa peut être lu en commençant par « Je ne peux pas croire
que … » :

• les différences de culture et/ou gradient d’autorité entre membres d’équipage puissent être encore un sujet de discussion, depuis la généralisation des programmes de gestion des ressources de l’équipage (Crew Resource Management – CRM) et des bonnes pratiques associées,

• la gestion de plusieurs tâches et la hiérarchisation de leur exécution puissent être un problème significatif, même en cas de distraction ou interruption,

• les PF et PNF (PM) puissent être simultanément impliqués dans la consultation / programmation du FMS – ou équivalent – (two-heads-down), pour une durée notable, sans surveiller les instruments principaux de suivi du vol,

• des opérateurs continuent de pratiquer des d’approches de non-précision traditionnelles (c.à.d. approches par paliers successifs / dive-and-drive approaches), les approches de non-précision à-plan-constant étant maintenant généralisées, Ce qui n’est possible que si le concept en est approuvé par les autorités et si une fiche d’approche correspondante a été publiée,

• la définition de critères et standards (par exemple, les conditions d’une approche stabilisée) applicables globalement au sein de l’industrie soit souhaitable ; il faut laisser ces critères et standards à la discrétion de chaque opérateur,

• la gestion de l’énergie durant l’approche (trop bas / trop lent, trop haut / trop vite) soit un réel problème; en effet, personne ne s’aventurerait à voler au second-régime, Ce qui, hélas, se produit parfois en aviation générale … mais aussi en aviation commerciale,

• la compréhension / utilisation / supervision des automatismes (en général et du pilote automatique en particulier) puisse conduire à une déviation significative de trajectoire ou a une configuration non désirée (en termes d’attitude, énergie, …),

• la compréhension / interprétation des messages ATC soit un problème, Pourtant, la confusion d’indicatifs, la confusion de chiffres vitesse / cap ou vice-versa, … n’est pas rare.Là encore, une forme de déni du type « Non, cela n’arrive jamais ! » ou « C’est un faux problème » a été rencontrée.

• [ … ].

Bien sûr, de nombreux incidents et accidents nous démontrent que les problématiques ci-dessus existent bel et bien, et sont potentiellement accidentogène.

La notion Anglaise de « basic airmanship » (une expression riche de sens mais quasiment intraduisible) est souvent présentée comme la réponse / parade universelle à toutes ces observations ; certes, elle constitue les fondations du statut de pilote … mais, seule, elle ne peut tout résoudre.

Changeons donc notre façon d’écouter ce que nous dit le retour d’expérience (REx) et n’hésitons pas à garder une part raisonnable de doute vis-à-vis de nos croyances (de leur robustesse et de leur universalité), même celles que nous pensons les plus solidement ancrées.

Cet article termine la première série d’articles consacrés aux modèles et principes de sécurité et aux facteurs opérationnels et humains ; dans le prochain article (le 24 novembre 2016) nous commencerons à aborder de façon plus technique (mais également plus ludique) l’interface-homme-machine (HMI) et les automatismes.

Michel Trémaud