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Sécurité des vols – Mise en œuvre des contremesures

L'ensemble des processus abordés dans les séries d'articles "Parlons Facteurs Humains" et "Sécurité des vols" génèrent des observations et leçons que nous devons transposer en autant de contremesures, dans un but de prévention ou dans un but de correction / récupération / atténuation. Dans ce dernier article, nous vous proposons de détailler ce dernier maillon (mais non le moindre) de la chaîne que constitue le retour d'expérience.

Des stratégies de prévention basées sur le retour d'expérience © Michel Trémaud / Aerobuzz.fr

Dans le contexte, le terme « contremesure » (countermeasure ou intervention, pour nos amis Anglo-Saxons) se réfère aux actions entreprises dans une but de prévention ou – si le risque ne peut être complètement évité – de correction, récupération ou atténuation. Les actions de prévention sont également appelées « lignes de défense » , les actions de correction / récupération / atténuation (concept de « mitigation » en Anglais) sont appelées « moyens de contrôle » . Comme nous le verrons, ces actions peuvent revêtir de multiples formes.

Les recommandations et publications des avionneurs / équipementiers sont étudiées par les compagnies avant dissémination aux services concernés (maintenance / ingénierie, opérations en vol, centre de formation, service assurance qualité, …) pour mise en œuvre effective.

La mise en œuvre des contremesures est l’aboutissement du processus SMS / SGS, en ce qui concerne le retour d’expérience (REx).

En termes simples, la notion de SGS / SMS recouvre l’ensemble des moyens (politiques, processus, procédures, outils d’analyses et de gestion des données, …) mis en œuvre par une organisation pour gérer les risques inhérents à son activité.

Gestion de la sécurité vs gestion des risques

La notion de Système de Gestion de la Sécurité (SGS) est maintenant familière de tous les acteurs de l’aéronautique (y compris des aéroclubs, dans le cadre du processus ATO – Approved Training Organisation). En fait, si l’appellation SGS (ou SMS, pour Safety Management System, en Anglais) reflète la terminologie adoptée par l’OACI dans son Annexe 19, il serait plus approprié de parler de « système de gestion des risques » ; en effet, dans la pratique c’est bien la sévérité et la probabilité des risques qu’il nous faut maîtriser et réduire, le niveau de sécurité n’étant que le résultat de cette maîtrise des risques.

Les concepts OACI de SMS et Européen de SGS sont relativement récents (début des années 2000’s) mais leur esprit existait bien avant cela au sein des organisations des constructeurs et compagnies aériennes, sous d’autres appellations telles que fiabilité et sécurité du produit, maintien de la navigabilité, gestion des domaines de risque, sureté et sécurité, … .

Pour un avionneur, un motoriste ou un équipementier, la notion de « produit » doit être comprise ici dans un sens très large, incluant le matériel lui-même, sa documentation d’utilisation et d’entretien, ses programmes de formation, … .

Un processus orienté vers la résolution de problème

Le processus SMS / SGS est clairement orienté vers la résolution des problèmes identifiés (en Anglais, on parle de « end-to-end resolution process » ).

La mise en œuvre des contremesures ne marque pas la fin du processus ; en effet, l’efficacité de ces contremesures sera surveillée afin de confirmer leur pertinence à l’épreuve de l’environnement opérationnel et du temps.

Suivi technique et information des utilisateurs

De la notification d’une occurrence ou d’un problème technique (affectant la fiabilité, la maintenance ou l’utilisation de l’avion et de ses systèmes) jusqu’à sa résolution, un suivi technique est fourni aux utilisateurs à chaque étape.

Dans un premier temps, ce suivi résume le problème tel que rapporté ainsi que les premières orientations de l’analyse, et – si jugé pertinent – rappelle les bonnes pratiques et procédures applicables.

Au fur et à mesure de l’analyse, ce suivi s’enrichit de l’identification des causes techniques, de l’amendement éventuel des procédures applicables, … puis de la disponibilité d’actions correctrices définitives (amélioration du produit, des procédures, …), ainsi que de leurs modalités d’application.

Rappel ou amendement des procédures et bonnes pratiques

Le rappel ou l’amendement des bonnes pratiques et procédures, annoncé dans le suivi technique ci-dessus, est généralement confirmé par la publication d’un document spécifique (bulletin d’opérations en vol – OEB ou FOB – pour les aspects opérationnels, lettre d’information service – SIL – pour les aspects techniques ou de maintenance).

Ces documents sont généralement accompagné d’une révision temporaire des manuels concernés, révision temporaire qui sera incorporée lors de la prochaine révision normale ou simplement supprimée après l’incorporation d’une action correctrice finale (dite « terminating action » ).

Si le sujet mérite une description détaillée dépassant le cadre ci-dessus, un bulletin complémentaire ou une note technique peut être envisagé, comme illustré ci-dessous (le concept de Briefing Note, initialement développé pour les opérations en vol, a été étendu aux opérations en cabine et à la maintenance).

Rappel des procédures …
… et bonnes pratiques. © Airbus

Enrichissement du programme de formation

Bien avant l’apparition du concept actuel d’EBT (evidence-based training), le concept de scenario-based training permettait d’incorporer, dans le programme de formation initial ou de maintien des compétences, des exercices – tirés de l’expérience en service – illustrant des fonctions ou situations particulières (par exemple, la démonstration de transitions ou réversions de modes du pilote automatique pouvant constituer une « automation surprise » dans certaines circonstances, …).

Modifications / améliorations (matériels et/ou logiciels)

Le rappel des bonnes pratiques et procédures applicables ou l’amendement de celles-ci peut constituer une réponse immédiate – temporaire ou définitive – à un problème donné. Cependant, une amélioration de l’avion et de ses systèmes (matériels et/ou logiciels) peut s’avérer nécessaire mais requiert alors un délai de développement, d’essais, d’évaluation en service, de certification et d’organisation du processus de modification de la flotte.

Sauf pour les modifications rendues obligatoires par les autorités de tutelle, un opérateur peut choisir de retenir ou non une amélioration de l’avion et de ses systèmes ; dans ce dernier cas, il peut être amené à poursuivre l’application d’une procédure de maintenance ou une procédure opérationnelle, telle qu’évoquée plus haut.

Une information « multiforme »

Afin d’informer ses compagnies clientes, chaque avionneur a recours à une information « multiforme », incluant les média suivants :

  • messages d’information (operators’ information telexes, all-operators’ telexes, …),
  • bulletins (OEB / FOB, FCOM Bulletin, Briefing Note, …),
  • articles (magazines Airbus FAST et Safety First, magazine Boeing Airliner / AERO, …),
  • brochures (série Getting to Grips with [ … ], …),
  • présentations (visites dédiées aux opérateurs, séminaires régionaux, conférences tous-opérateurs, …),
  • contributions (partage d’expérience) aux groupes de travail et conférences de l’industrie (ICAO, IATA, Flight Safety Foundation, Eurocontrol, DGAC, EASA, …),
  • [ … ]. 

     

    Une information…
    … multiforme.
    Contribution aux efforts de l’industrie © Flight Safety Foundation

Capitalisation pour les programmes futurs

Enfin, et non le moindre des aspects, les leçons tirées des évènements en service sont « capitalisées » afin de venir enrichir le réservoir des savoirs de l’avionneur et constituer ainsi une source de nouveaux objectifs de conception pour les programmes futurs.

Au tout début de chaque nouveau programme, tous les acteurs impliqués dans le processus de retour d’expérience sont sollicités afin de revoir et compléter ces objectifs de conception (experience-based design requirements).

En résumé

L’objectif de l’avionneur est de fournir à chacune de ses compagnies clientes le même niveau d’information et le même niveau de sécurité, qu’elle que soit la taille de sa flotte, son type d’exploitation et son environnement opérationnel … Ceci explique la vaste variété des moyens de communication et d’information mis en œuvre à l’échelle locale, régionale ou mondiale.

Terminons ce dernier et ultime article par une citation de Bill Voss – Président et CEO de la Flight Safety Foundation – s’exprimant dans l’édition Mars 2008 de AeroSafety World, le journal de la fondation : « Plaider pour plus de sécurité dans notre industrie qui a atteint un niveau de sécurité remarquable n’est pas chose aisée … Il est difficile de se mobiliser chaque jour pour recommander des solutions à des problèmes qui ne se sont pas encore révélés … Cela est d’autant plus difficile si vous devez convaincre de dépenser de l’argent pour un risque dont la réalité n’est pas immédiatement palpable » .

A méditer …

Michel Trémaud

 

 

A propos de Michel Trémaud

Michel Trémaud a débuté sa carrière au Bureau Veritas, l'a poursuivie à Air Martinique et Aerotour, avant de rejoindre Airbus pour une carrière de près de 30 ans, consacrée principalement aux opérations en vol, essais de développement / certification et sécurité des vols. Dans ces fonctions, il a contribué à de nombreux projets pilotés par l'OACI, IATA, la Flight Safety Foundation et Eurocontrol. Ingénieur et pilote de ligne de formation académique initiale, il est pilote privé ( avion / planeur / ULM ) ... et également formé sur A310/A300-600.
Journaliste chez Aerobuzz.fr

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