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AF447 : le directeur de vol au cœur de l’accident

Le pilote de l'Airbus A330 a pu suivre des indications erronées d'un instrument qui lui semblait fiable. C'est un élément nouveau, qui apparaît pour la première fois dans le rapport final du BEA sur le crash du vol Rio-Paris.

Le Bureau d’Enquêtes et d’Analyses pour la sécurité de l’aviation civile (BEA) a réussi à expliquer la majeure partie des actions à cabrer du pilote en fonction (PF) dans les dernières minutes du vol Air France 447. Des actions qui intriguaient les experts depuis un an. En tirant sur son manche, le PF (en place droite) a fait décrocher l’Airbus et empêché l’avion de sortir de cette situation aérodynamique. Le directeur du BEA, Jean-Paul Troadec, et son équipe pointent, dans...

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27 commentaires

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La possibilité de commenter une information est désormais offerte aux seuls abonnés Premium d’Aerobuzz.fr. Ce choix s’est imposé pour enrayer une dérive détestable. Nous souhaitons qu’à travers leurs commentaires, nos lecteurs puissent apporter une information complémentaire dans l’intérêt de tous, sans craindre de se faire tacler par des internautes anonymes et vindicatifs.

  • AF447 : le directeur de vol au cœur de l’accident
    Question sémantique somme toute, je me demande si le BEA n’a pas pris quelques libertés:

    Rapport Annexe 1 – Extract CVR – 44’49 – La fameuse phrase remontée par la presse il y a quelques temps sous la forme « on va pas s’laisser emmerder par les cunimb, hein! ».
    On remarquera que la sémantique du rapport finale est différente : formule « passéisée », moins agressive, moins sulfureuse, moins polémique.
    « on n’a pas été emmerdé par les cunimb hein »

    Soit.

    Mais dans le contexte des discussions cockpit, le « y’a de la rumba dans l’air », ca a l’air de seccouer pas mal. Les données graphiques page 5 de l’Annexe 3 – Paramètres semblent indiquer des changements de conditions vol (vent, accélération).

    D’un pur point de vue contextuel, enchainée à la petite boutade sur le point RUMBA, la phrase du rapport final me paraît malvenue : j’ai une lecture des échanges beaucoup plus proche de la version ‘fuitée’ que de la version proposée dans le rapport final.

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  • AF447 : le directeur de vol au cœur de l’accident
    Mon post n’ a peut etre rien à voir avec l’accident. Je suis pilote de chasse depuis 15 ans, aujourd’hui dans le cadre de la formation continue j’étais à l’EPNER d’Istres (l’école des pilotes d’essais) . J’ai reçu un cours sur l’incidence de dérochage en fonction de la flèche, du facteur de charge, de la courbure puis je suis monté dans un alphajet avec pleins de senseurs, j’ai fait des décrochages, des déclenchés et des vrilles (toutes sortes de vrilles) desquelles j’ai appris les différentes manières d’en sortir.
    J’ai simplement la sensation de piloter mon avion et de comprendre ce qu’il se passe.
    J’espère que les équipages Air France ont ce genre de formation continue.
    Cordialement

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  • AF447 : le directeur de vol au cœur de l’accident
    Bonjour,

    En tant que CDB d’une petite entreprise, je suis à mon poste 15heures/jour et 6j/7j, et je m’octroie une petite sieste journalière de 0H30, aprés avoir passé 9h00 dans le cockpit aprés le décollage matinal. Je n’ai pas à me plaindre de ma situation, qui est beaucoup moins harassante que chez AF, au vu de la sieste que s’est octroyé le CDB guère aprés le décollage…. mais bon, je ne suis q’un manuel..et l’aviation n’est pas mon domaine.

    Répondre
  • AF447 : le directeur de vol au cœur de l’accident
    Le PM n’a rien monitoré du tout.
    Il était accaparé par le rappel du patron … parcequ’AF l’a formé ainsi.

    Répondre
  • AF447 : le directeur de vol au cœur de l’accident
    Merci pour vos commentaires.

    @Jaheira
    Au sujet du terme « automanette », le rapport du BEA semble utiliser indifféremment « autopoussée » et « automanette ».

    @Aquila
    Notez bien que l’article se concentre sur la phase où l’avion est en décrochage (même si nous abordons aussi ce qui a précédé). Je laisse chacun se faire son opinion à partir du graphe publié en page 102 du rapport final en français. Nous en reproduisons l’essentiel :

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  • AF447 : le directeur de vol au cœur de l’accident
    Bon, je resume, cet avion est un vrai fer a repasser quand il est en mode degrade.
    C’est un magicien qu’il faut aux commandes …

    Répondre
  • AF447 : le directeur de vol a bon dos.
    A l’époque de l’introduction de l’A320, certains pilotes s’inquiétaient de la non-conjugaison des mini-manches, voire de l’utilisation de mini-manches au lieu de commandes de vol traditionnelles. Ils craignaient essentiellement que le PM ne puisse plus vérifier les actions du PF.

    Il leur fut répondu péremptoirement que c’était à l’aide des instruments de bord que le PM devait assurer cette vérification. L’auteur de cette réponse vient d’ailleurs de recevoir une nouvelle distinction pour ses brillants états de service dans l’industrie aérospatiale par le magazine « Flight International ». On ignore si sa concierge était aussi invitée à la cérémonie.

    Il se trouve précisément que, dans le cas de l’AF447 le PM, après qu’il eut demandé au PF de redescendre et que ce dernier eut accepté, a été dans l’impossibilité de comprendre pourquoi l’assiette restait cabrée et donc que le PF, apparemment hypnotisé par le DV au détriment de l’attitude, ne faisait pas ce qu’il avait expressément annoncé qu’il ferait.

    A ce moment, l’avion n’avait pas encore décroché. Si le PM, bien qu’accaparé par d’autres tâches, avait pu voir ou sentir que la commande de profondeur restait contre toute logique du cabré il aurait pu réagir et peut-être éviter l’accident.

    Le rapport du BEA évoque vaguement cette situation, soumettant que le PM n’aurait pas suffisamment porté son attention sur la trajectoire. En réalité, le PM était dans l’incapacité d’établir une corrélation entre l’attitude de l’avion et les actions du PF. Il était même fondé à soupçonner un défaut de commandes de vol, une fausse piste. Aucune des recommandations du BEA n’aborde ce problème. Selon le modèle de James Reason il restera donc un trou béant dans l’une des fameuses tranches de gruyère: celle du contrôle mutuel.

    Un autre point sur lequel le rapport du BEA me laisse sur ma faim concerne le fonctionnement de l’autotrim en loi « alternate ».

    En loi normale, l’A330 est très bien protégé contre le décrochage. La protection basse vitesse inclue, entre autres, le rétablissement d’une stabilité dynamique longitudinale positive (habituellement absente) lorsque la vitesse est inférieure à «V alpha prot ». En particulier, quand cette protection est active, l’autotrim ne peut plus mouvoir le plan horizontal réglable (stabilisateur) vers cabré.

    En revanche, considérant que la condition « alternate » résulte d’une anomalie, la certification n’exige pas l’ensemble des protections basse vitesse qui existent en loi normale. Suite à la perte d’au moins deux ADR, cette protection spécifique au stabilisateur est perdue. C’est ce qui explique son déplacement par l’autotrim vers 13 degrés à cabrer en raison des ordres du PF. Ah oui ! Cela a parfaitement fonctionné « as designed ».

    Il me semble cependant que l’inhibition de l’autotrim vers cabré tant que l’alarme de décrochage est active, une modification relativement facile à implémenter, aurait pu aider à contrôler l’avion. Notamment, l’incidence n’aurait probablement pas pu atteindre la valeur qui a indirectement rendu l’alarme de décrochage intermittente.

    Je regrette le silence du BEA à ce sujet.

    PM : Pilot Monitoring
    PF : Pilot Flying
    DV: Directeur de vol
    ADR: Air Data Reference

    Répondre
  • AF447 : le directeur de vol au cœur de l’accident
    @gus,

    En matiere d’exploitation d’avion de cette gamme, rien n’est évident.
    Il faut se former et s’entrainer pour etre cabable d’agir en situation dégradée.

    Non, on ne développe pas les capacités d’initiative et de décision si l’on ne reçoit aucun entrainement.

    Le postulat que vous faites a été fait par d’autre au sein d’AF avant vous.
    Il a mis un avion dans l’eau.

    Vous voulez vous en convaincre : pourquoi diable AF change ses procédures en ce moment meme pour coller aux procédures d’Airbus et de Boeing ?

    Pourquoi AF forme enfin les copilotes à la prise d’initiative (agir en tant que PF) face à une situation d’urgence ?

    Répondre
  • AF447 : le directeur de vol au cœur de l’accident
    @Tropo447

    4.1. MANOEUVRE D’URGENCE

    Elle est systématiquement effectuée de mémoire selon une répartition des tâches spécifique. Face à une situation qui nécessite de la part de l’équipage une réaction immédiate, le contrôle mutuel devient secondaire sauf dans le cas d’un pompage réacteur qui conduit à une réduction de poussée. C’est toujours le CDB qu’il soit PF ou PNF qui appelle la réalisation d’une manoeuvre d’urgence en annonçant son titre : exemple : “WINDSHEAR TOGA”.

    Aaah OK .. c’est donc cela le fameux documentt
    Il est bien évident qu’en abscence du CDB .. c’est celui qui le remplace qui devra appeler la procédure d’urgence … cela ne fait pas de doute .. même chez AF
    Cela est une question de bon sens
    Aucun pilote AF étant en remplacement du CDB (celui-ci étant en repos) va dire en cas de situation d’urgence:
     » Moi je ne peut rien faire .. je ne touche a rien car je doit attendre que le CDB soit la pour la réalisation de la manoeuvre d’urgence et qu’il m’en annonce clairement le type …. comme c’est bien indiqué dans le bouquin 4.1 Manoeuvre d’urgence  »
    Faudrait quand même rester sérieux … LOL !

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  • AF447 : le directeur de vol au cœur de l’accident
    @Tropo447

    Chez AF, c’est toujours du CDB que vient la décision d’une manoeuvre d’urgence.
    Partout ailleurs, elle vient du pilote en fonction…

    C’est la deuxième fois que vous postez cette affirmation
    A cause qu’elle me parait incroyable .. je vous demande une deuxième fois de citer votre (vos) source ou d’étayer cette afirmation par un document ou un lien permettant sa consultation …..

    Répondre
  • AF447 : le directeur de vol au cœur de l’accident
    Il est faux d’écrire que dans la phase initiale, au cours de laquelle intervient la déstabilisation de la trajectoire, le directeur de vol a systématiquement donné des indications à cabrer.
    Sur la quarantaine de secondes qui précèdent le déclenchement continu de l’alarme de décrochage, le DV apparaît trois fois pour une durée cumulée de 18 secondes. Il ne donne d’indication à cabrer que pendant six secondes. Les autres indications sont neutres ou fortement à piquer.

    Répondre
  • AF447 : le directeur de vol au cœur de l’accident
    fredmorel,

    Pouvez vous nous dire combien de fois environ le copilote du vol avait été placé en situation de prendre la décision d’une manoeuvre IAS douteuse lors de sa formation ou de son entrainement récurrent ?

    Ne cherchez pas : jamais !

    Chez AF, c’est toujours du CDB que vient la décision d’une manoeuvre d’urgence.
    Partout ailleurs, elle vient du pilote en fonction…

    Ce point, qui explique sans doutes la désorganisation du cockpit en l’absence de CDB est largement passé sous silence par le BEA. On évoque tout juste quelques défauts de CRM.

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  • AF447 : le directeur de vol au cœur de l’accident
    Pour fredmorel,

    NON, la procédure n’est pas cachée au fond d’un obscur bouquin.
    Chez Airbus, elle figure en bonne place dans le QRH, qui n’a rien d’obscur puisque c’est le seul manuel indispensable à l’opération de l’avion.

    Cette procédure est constituée de l’un des rares « memory items » à connaitre.

    Halte à la désinformation telle que pratiquée par G. Arnoux au sortir de la conférence du BEA. Vous trompez les familes de victimes.

    Répondre
  • AF447 : le directeur de vol au cœur de l’accident
    Pour Gus, extrait du manuel A330/340 d’AF en vigueur à la date du crash :

    4.1. MANOEUVRE D’URGENCE

    Elle est systématiquement effectuée de mémoire selon une répartition des tâches spécifique. Face à une situation qui nécessite de la part de l’équipage une réaction immédiate, le contrôle mutuel devient secondaire sauf dans le cas d’un pompage réacteur qui conduit à une réduction de poussée. C’est toujours le CDB qu’il soit PF ou PNF qui appelle la réalisation d’une manoeuvre d’urgence en annonçant son titre : exemple: “WINDSHEAR TOGA”.

    Répondre
  • AF447 : le directeur de vol au cœur de l’accident
    Bien que n’étant pas qualifié sur AIRBUS, je crois possible que personne ne sache exactement les éléments fiables dont disposait le PEQ.
    Par contre je ne comprends toujours pas que le CDB choisisse sa période de repos au moment de passer la zone de CB.

    Répondre
  • AF447 : le directeur de vol au cœur de l’accident
    Un directeur de vol normalement conçu fait du maintien d’assiette dans ses modes de base. Pour ce qui concerne la profondeur, si le maintien d’altitude était enclenché, ça ne peut pas donner d’ordre à cabrer, mais plutôt à piquer puisque l’avion est monté dans un premier temps. Le calcul de l’ordre est indépendant des informations de vitesse anémo calculées.
    _ Ou alors on ne nous dit pas tout.
    _ Sur A330 il n’y a pas d’automanette mais un système d’auto poussée …
    _ On peut dire que le rapport du BEA est très leger, limite rédigé par des stagiaires.

    Répondre
    • AF447 : le directeur de vol au cœur de l’accident
      Bonjour,

      Nous n’avons pas dû lire le même rapport du BEA, il est clairement écrit autopoussée pas d’automanette.

      Répondre
  • AF447 : le directeur de vol au cœur de l’accident
    J’ai lu un commentaire interessant sur un forum (PPrune)
    Ceci en est une synthèse (traduction libre)
    L’auteur explique une théorie qui consiste a savoir comment élaborer un programme informatique destiné a pousser son employeur a la faute
    Rien de plus simple
    Pour l’élaborer .. les programmeurs n’ont qu’a profiter des faiblesses humaines pour etre sure du résultat (c.a.d panique stress incredulité etc ..)
    Selon lui Le système de controle de vol d’Airbus est similaire a ce programme
    En effet .. pour une simple panne hardware .. le programme enlève soudainement tout ce que en quoi l’opérateur (pilote) avait placé sa confiance pour controler l’avion (et ce .. même si le pilote fait des erreurs)
    En place de ce si beau système ..le pilote se retrouve soudainement sans cette sensation de confiance et est de plus assailli par des alarmes et affichages en tout genres .. condition idéale pour provoquer stress panique et incrédulité …
    Tout est en place pour commencer a faire des érreurs …
    D’autre part … que manque t-il a l’ordinateur de bord comme data (après panne pitot) pour maintenir (par un programme de sécurité) le fameux « pitch and power » si souvent conseillé par les pilotes pour se sortir sans problèmes de cette situation
    Apparament ce système peut etre implementé
    D’autre part (dans un documentaire relatif a AF447) un chef pilote d’Airbus (Rosay) va même jusqu’a dire que la solution était de ne rien faire (pas donner de commandes)

    Répondre
  • AF447 : le directeur de vol au cœur de l’accident
    et c’est parti pour le défilés des experts d’internet et leurs « ya qu’à », eux qui savent mieux que tout le monde comment un avion vole et comment on gère des situations d’urgence dans un liner..
    bien sûr, vous auriez tous fait mieux, vous êtes tellement doués derrière vos claviers, juste capables de commenter…

    Répondre
  • AF447 : le directeur de vol au cœur de l’accident
    Pitoyable imbecile qui traite de singe nos collegue decedes…comment un tel commentaire peut-il passer? IM-BE-CI-LE

    Répondre
    • AF447 : le directeur de vol au cœur de l’accident
      Oui Francois, je suis un IMBECILE caché derrière mon écran (ce n’est pas encore de la visio…).

      Si tu relis mon post, avant de te jetter à corps perdu dans le « t’es un abruti, mes collègues étaient les meilleurs aux monde (parce qu’ils sont mort??) », tu pourrais lire que je parle « du pilote moderne » !

      Mais peut être que, vous pilote d’Air France (les vrais! pas ceux qui ont juste les couleurs sur l’empennage et un « by… »), êtes les seuls pilotes modernes de l’aéronautique français!

      L’Imbécile

      Répondre
  • AF447 : le directeur de vol au cœur de l’accident
    Ah le DV serait responsable… Je me disais aussi!!! … Si alors les pilotes d’Air France commencent à faire des erreurs alors mon Dieu où va t-on?
    Car il est vrai que ce ne sont pas tout à fait des hommes comme les autres…

    Répondre
  • AF447 : le directeur de vol au cœur de l’accident
    le pilote moderne n’est t-il devenu qu’un singe qui suit des barres de tendances….. a non pardon, c’est un gestionnaire de cockpit!

    Répondre
  • AF447 : le directeur de vol au cœur de l’accident
    Salut,

    @troppo447
    et, chez AF, c’est le Commandant qui déclenche les procédures anormales et d’urgence !
    Cela semble si incroyable .. que j’espère que vous pourrez fournir aux lecteurs un lien ou un document pour référencer vos propos

    Répondre
  • AF447 : le directeur de vol au cœur de l’accident
    Et le BEA oublie au passage de préciser que si le pilote avait appliqué la procédure en vigueur, il aurait passé ces mêmes directeurs de vol sur OFF… évitant ainsi toute perturbation.

    Mais pour cela, il aurait fallu que ce pilote ait été formé par AF à déclencher cette procédure… et, chez AF, c’est le Commandant qui déclenche les procédures anormales et d’urgence !

    Pourquoi diable les autres compagnies entrainent aussi les copilotes à déclencher la procédure IAS douteuses ?

    On fait comment chez AF quand le Captain dort ?

    Répondre
    • AF447 : le directeur de vol au cœur de l’accident
      Sauf que cette obscure procédure était reléguée au fond du manuel et très peu enseignée. C’est aussi le cas chez Boeing car on pensait que ça ne pouvait pas arriver.
      Les copilotes sont parfaitement entrainés à faire face à l’absence du commandant de bord, heureusement, mais il est vrai qu’il n’est pas facile de prendre la décision de lancer une procédure lourde de conséquences sans l’ordre du commandant car c’est lui qui dans tous les cas engagera sa responsabilité.

      Répondre
    • AF447 : le directeur de vol au cœur de l’accident
      reponse à tropo447

      On attend de recevoir un message acars lol
      Ok je sors…

      Répondre

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