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Karachi : une approche non stabilisée à l’origine du crash de l’A320 de PIA

Trop vite, trop haut. Un atterrissage train rentré suivi d’une remise de gaz. Extinction des moteurs en vent arrière et crash sur une zone habitée, à un kilomètre du seuil de piste. Le rapport préliminaire sur l’accident de l’A320 de Pakistan International Airlines (Karachi, 22 mai 2020) vient d’être rendu public. Stupéfiant !

24.06.2020

On distingue sur ces photos, les gerbes d'étincelles générées par le frottement des nacelles des réacteurs de l'A320 de PIA, lancé à 220 kts, sur la piste de Karachi, train rentré. On voit également les traces laissées sur le revêtement de la piste d'atterrissage. © AAIB

Autorisé à se poser sur la piste 25L de Karachi, l’A320 de Pakistan International Airlines (vol PK8303) a passé le point de report MAKLI situé à 15 NM du radial 075 du VOR de Karachi, trop vite et trop haut. Sa vitesse était alors de 245 kts, au lieu des 150 kts requis par la procédure opérationnelle. Les pilotes ont alors débrayé le pilote automatique pour gérer l’approche finale en manuel. Le contrôle leur a alors conseillé de faire un 360° afin de retrouver une pente normale. L’équipage a maintenu sa trajectoire.

A 10,5 NM du seuil de piste, alors qu’ils étaient à 7.221 ft, les pilotes ont sorti le train. A deux reprises, le contrôle leur conseille d’abandonner l’approche à cause de leur altitude excessive. A 1.740 ft, ils rentrent le train d’atterrissage, puis les aérofreins à 5NM de la piste. Ils sortent alors les volets 1 ; la vitesse est de 243 kts. Alertes de survitesse et de risque de collision avec le sol (EGPWS) retentissent.

« Les volets 1 ont été sortis à 243 nœuds, le train d’atterrissage et les aérofreins étant rentrés. Des alertes de survitesse et d’EGPWS ont alors été déclenchées. »

Etant donné que l’A320 se rapproche de la piste, le contrôle bascule de l’approche à l’aérodrome qui sans contact visuel, autorise la poursuite de l’atterrissage.

A 500 ft de hauteur, l’enregistreur des paramètres (FDR) de l’A320, indique que le train d’atterrissage est rentré, que les volets sont sur la position 3, que la vitesse est de 220 kts et le taux de descente de 2.000 ft/mn. L’enregistreur des sons dans le cockpit (CVR) a enregistré plusieurs alarmes qui n’ont apparemment pas été prises en compte par les pilotes.

L’A320 s’est posé sur la piste à 220 kts. Il a glissé sur ses deux réacteurs, conservant l’axe. L’équipage a actionné les reverses avant de remettre de la puissance et de redécoller.

« Les deux moteurs ont raclé la piste à grande vitesse. L’équipage a engagé une remise de gaz et a informé « Karachi Approach » de son l’intention de faire une deuxième approche. »

La rapport préliminaire note que « Le contrôle d’aérodrome a observé le frottement des moteurs sur la piste mais n’a pas transmis sa remarque à l’avion. Elle l’a été au « Karachi Approch » par téléphone. « Karachi Approach » n’a pas non plus relayé l’événement à l’avion ».

« Environ quatre minutes plus tard, lors de l’étape vent arrière, à une altitude d’environ 2.000 pieds, l’équipage a déclaré une situation d’urgence et a affirmé que les deux moteurs étaient tombés en panne. »

A peine après avoir annoncé son intention de tenter une nouvelle approche, l’équipage a perdu ses deux moteurs, l’un après l’autre. La RAT (Ram Air Turbine), l’éolienne de secours, s’est déployée automatiquement pour alimenter les systèmes essentiels. Les pilotes ne sont pas parvenus à maintenir l’avion en ligne de vol. Ils se sont écrasés à 1.340 m de l’entrée de la piste 25L dans une zone résidentielle. Sur les 99 occupants de l’A320, 97 sont morts. Au sol, 4 personnes ont été blessées, dont une décédée des suites de ses blessures.

Tout au long de l’approche, les pilotes parlaient du coronavirus.

Le rapport préliminaire rendu public par les enquêteurs pakistanais ne laisse aucun doute sur les causes directes du crash. Il s’agit d’une approche non stabilisée caractérisée. Les pilotes avaient conscience qu’ils arrivaient trop vite et trop haut. Pour le ministre pakistanais de l’Aviation, Ghulam Sarwar Khan, dont l’AFP rapporte les propos, « le pilote et le copilote n’étaient pas concentrés et tout au long de la conversation, ils ont parlé du corona (virus). Ils avaient le virus à l’esprit ; leurs familles étaient affectées et ils en discutaient ». Quand le contrôle lui a dit qu’ils étaient trop haut et qu’ils devaient descendre, le pilote a répondu « je m’en sortirai », a expliqué le ministre. « Puis il a recommencé à parler du coronavirus ».

Il faudra attendre le rapport final pour connaître la nature précise des échanges entre les pilotes, et entre l’équipage et les contrôleurs. Ces derniers sont également mis en cause par les enquêteurs et le ministre.

Gil Roy

Le rapport préliminaire sur l’accident de l’A230 de Pakistan International Airlines, survenu le 22 mai 0202, à Karachi (Pakistan). 

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A propos de Gil Roy

chez Aerobuzz.fr
Gil Roy a fondé Aerobuzz.fr en 2009. Journaliste professionnel depuis 1981, son expertise dans les domaines de l’aviation générale, du transport aérien et des problématiques du développement durable l’amène à intervenir fréquemment dans diverses publications spécialisées et grand-public (Air & Cosmos, l’Express, Aviasport… ). Il est le rédacteur en chef d’Aerobuzz et l’auteur de 7 livres. Gil Roy a reçu le Prix littéraire de l'Aéro-Club de France. Il est titulaire de la Médaille de l'Aéronautique.

30 commentaires

  • Rouviere

    Hallucinant! Ils sortaient d’où ces deux jobards???

  • Catherine Bouroullec
    Catherine Bouroullec

    Marre de lire que c’est la faute des contrôleurs, qu’ils auraient dû faire ceci ou qu’ils auraient dû dire cela !
    Une fois pour toutes, c’est le pilote ( le CdB) qui pilote son avion et qui décide de ce qu’il en fait. A Karachi, les contrôleurs ont signalé à plusieurs reprises que l’approche était trop haute, trop vite, trop près. Ils ont offert plusieurs alternatives aux pilotes qui n’en ont pas tenu compte. Que faire de plus ?
    Les contrôleurs ne sont ni pilotes, ni mécanos. Ils assurent aux avions une distance convenable entre eux, un moindre risque de collision, une piste et des taxiways dégagés. L’autorisation d’atterrissage délivrée à ces pauvres gens ne contenait rien d’autre que l’assurance d’une piste libre et disponible pour leur atterrissage. En aucun cas le contrôle ne peut influer sur la conduite machine, je rappelle que ce n’est pas un jeu vidéo et qu’il n’y a pas de joystick dans la tour de contrôle.
    Alors merci d’arrêter ces supputations ridicules et diffamatoires.

    • Fbs

      Bonjour

      Vous avez fondamentalement raison mais un peu agressive à défendre vos positions de contrôleur aérien – aussi vais-je me faire l’avocat de ces pauvres diables (et c’est un euphémisme tellement ils ont été cons..) : les contrôleurs militaires ont paraît-il l’habitude de demander à confirmer à l’équipage si ils ont les trois vertes….ce serait bien si les civils le faisaient aussi…

      • Jean-Mi

        Ce serait juste rajouter une couche supplémentaire de contrôle qualité à des procédures qui en comptent déjà plusieurs pages… Charge de travail déjà importante qui laisse parfois peut de temps au pilote pour piloter son avion et garder les yeux dehors !
        Heureusement qu’ils sont deux à bord pour faire les très (trop ?) nombreuses checks en tout genres…
        En plus ça encombrerait les fréquences radio au vu des centaines (milliers) de mouvements par jour.
        A noter que les militaires font ça dans le cadre d’un éventuel retour de mission de guerre avec un pilote très fatigué émotionnellement voire blessé ou avec un avion abimé. Le but est justement que la tour le décharge de ce qu’elle peut. Pas qu’elle lui rajoute du boulot…

    • Jean-Baptiste Berger

      @Catherine Boullourec
      Vous avez tout à fait raison, les contrôleurs ont fait tout ce qu’on attendait d’eux ce jour là (et même un peu plus, leur appréciation de la trajectoire de l’avion et la suggestion d’un 360° en attestent).
      Contrairement à certains, qui en profitent pour dénigrer la communauté des pilotes (y compris Français, voir « radada » qui prouve juste qu’il sait bien rabâcher les âneries de la presse et avec autant de subtilité dans des exemples qui dépassent sûrement ses connaissances, notamment pour Rio) je pense que ces deux-là (et essentiellement le commandant) se sont vraiment distingués par leur nullité.
      Même si des raisons personnelles (des proches touchés par le virus) ont pu (ça reste à prouver) les déconcentrer, ce ne sont certainement pas les premiers à se trouver dans ces dispositions psychologiques et le professionnalisme aurait du surpasser leurs émotions, surtout dans cette phase du vol. (Sinon, c’est Ziegler qui aurait eu raison, une paire de bignoles dans le cockpit suffirait….)
      Mon respect pour les contrôleurs (y compris ceux de Karachi ce jour-là) dont j’ai pu apprécier la qualité du travail, en particulier dans les situations « compliquées » pendant les quelques décennies où j’ai eu l’occasion de les fréquenter à la radio.
      Jean-Baptiste

  • Bruno

    En fait, les contrôleurs ne « guident » pas les avions. Les équipages le font eux-mêmes.
    Les contrôleurs servent seulement à ce que deux avions ne se trouvent pas au même moment au même endroit.
    Le contrôleur de la tour aurait dû/pu relayer à l’équipage ce qu’ils voyait (l’approche est la plupart du temps dans une salle radar sans vue extérieure).

  • François

    Je n’y connais rien, je ne suis qu’un simple amateur d’aviation, ne pratiquant pas le pilotage.
    Outre les fautes flagrantes des pilotes, je crois comprendre que le contrôleur qui guide l’approche n’est pas le même que celui de l’aérodrome qui guide l’atterrissage, et qu’il y aurait eu un quoique entre les deux.
    En effet, le premier recommande au pilote de refaire une approche, puis passe la main au second, qui lui, poursuit le processus d’atterrissage sans recommandation de reprendre de l’altitude et de refaire une approche.
    Les deux contrôleurs ne communiquent-ils pas entre eux ? Cela se passe-il toujours comme ça ?

  • olivier

    Effarant, Hallucinant. Que les pilotes attaquent à la bourre leur approche parce que pris dans leur discussion. C’est pas « pro » mais j’imagine que cela peut arriver. Mais refuser les occasions de se remettre dans les bons paramètres (hauteur, vitesse, configuration) par un 360 pendant la descente ou avec une remise des gaz en finale, c’est juste incompréhensif. Est-ce l’orgueil des pilotes qui les a poussé à faire n’importe quoi ?
    Je ne comprends pas non plus l’attitude des contrôleurs qui, voyant que l’approche et la finale, se faisait loin des standards, n’ont pas imposé la remise des gaz.
    Quel bande d’amateurs ! Une centaine de personnes sont mortes de leur connerie…

    • Tonton Volant

      Si mes souvenirs sont exacts, un Contrôleur d’aérodrome, ne peut pas « imposer » une remise de gaz, sauf piste occupée. Son rôle principal est d’assurer l’anticollision.

      • Teil

        S’il juge d’un danger un contrôleur peut donner des instructions au pilote (celui qui guide la machine). Un REX dans la fin des années du siècle dernier, lors d’un changement d’axe de piste (deux circuits à gérer), sur une plateforme de l’ouest parisien, au point d’attente (point d’arrêt) prêt pour l’alignement, j’ai observé l’arrivée d’un avion en finale (bas sur l’horizon) train non sorti mon appel radio sur la fréquence TWR « le train n’est pas sorti,.. le train n’est pas sorti! » le contrôleur a immédiatement ordonné la remise de gaz, qui s’est faite en très courte, au seuil de piste, comme quoi parfois, il y a un bon samaritain dans les dernières secondes. Ceci dit, quand on a commencé à taper le sol avec les éléments moteurs (hélices, turbines,…) ça se passe rarement bien ensuite.

  • woodplane

    Cette compagnie est sur la liste noire?

  • fbs

    Instructif. On savait deja qu’il n’y avait que deux catégories de pilotes, mais discuter covid et faire une approche à la n’importe comment, c’etait créer les conditions pour que ca arrive. Sauf que sur avion léger c’est une journée a 50K€, sur A320, c’est une journée a 150 morts…
    Une fois de plus, dès qu’on improvise, ca merde. C’etait trop demander un 360 pour ralentit et descendre le bidule, puis reprendre les choses en main correctement ?

    • DAUMONT

      Lu sur Air-Journal : Pakistan Inchallah Airlines : 150 pilotes aux licences suspectes interdits de vol.
      Il aura fallu 150 morts pour « découvrir » le pot aux roses ? Désolant.
      Dans une autre réponse j’écris : si les pilotes n’avaient pas tenté un redécollage après ce posé sur les moteurs, que ce serait-il passé ?

  • Jean-Mi

    Comme quoi c’est quand même costaud un A320 et les moteurs CFM… Toucher la piste, glisser, remonter et remettre les gaz… Bon, les moteurs ont quand même rendus les aubes un peu plus loin.
    Approche pas stabilisée, attéro mal barré…

    • DAUMONT

      Et si, au lieu de remettre la puissance, les pilotes décidaient de se poser sur les réacteurs. L’avion s’arrêtait avant la fin de la piste ou la catastrophe était inévitable à partir de ce premier « posé » ?

      • Bruno

        Vu la vitesse au seuil de piste et vu le fait que l’avion posé sur ses réacteurs n’avait aucun moyen de freiner (pas de roues, mais aussi impossibilité d’actionner de façon effective les reverses, puisque l’avion reste en loi vol), les dégâts en bout de piste auraient été de toute façon considérables.

      • Raoul

        Sans oublier que les moteurs n’auraient peut être pas tenus longtemps, qu’on n’aurait pas pu compter sur l’équipage pour anticiper la coupure des arrivées d’essence et que le tout aurait pu prendre feu rapidement. Bref, à ce stade, on ne se pose même plus la question de si la prise de décision d’un GA était bonne ou non.

  • Bruno

    Rentrer le train, alors que l’approche n’est pas stabilisée est plutôt curieux !
    Le rapport indique aussi que le train a été sorti après la remise des gaz, ce qui laisse penser qu’il y avait un gros stress et de la confusion au niveau du copilote, comme s’il avait inversé mentalement les deux positions (par exemple, rentrer le train en croyant le sortir durant l’approche, puis le sortir en remise des gaz, croyant le rentrer).

    Dans tous les cas, même en cas d’atterrissage train sorti, il y fort à parier le l’affaire ne se serait pas beaucoup mieux terminée, vu l’excédent d’énergie (vitesse) au passage du seuil de piste !

    • PlasticPlane

      L’article indique que le train a été sorti à 10,5 NM du seuil pour ralentir le bazar. A 550 ft de hauteur la manette a du être manipulée (réflexe post pas vu les 3 vertes ?) dans le sens où elle a bien voulu bouger… probablement 🙁

  • Jean-Marc

    PIA veut dire maintenant Please Inform Allah ?!
    Ce genre de définition existe depuis longtemps pour pas mal de compagnies !
    Ceux des milieux de l’aviation connaissent certainement !

    • patrick

      PAL (philippines) Planes Always late

      • Jean-Marc

        SABENA….Such A Bloody Experience Never Again !
        PANAM…..Pay And Never Ask More !
        Les autres je ne m’en rappel plus hélàs ! lol !

      • Fbs

        Air Portugal (TAP) – Take A Parachute
        El Al – Every Landing Always Late/Everyone’s Luggage Always Lost
        Alitalia : Always late in takeoff, always late in arrival

      • Stormy
        Stormy

        LUFTHANSA : lets’ f..k the hostess, as there is no stew available….
        SABENA : Swissair a bien empoché notre argent…
        EMIRATES : English managed, Indian run, and thousands of expats swimming…
        Sinon pour ces gens de Karachi, les mots manquent.

    • Radada

      Please Inform Allah…et à Toronto, ou entre Rio et Paris tu informes qui? Jéovah?

    • DC

      Effarant : c’est en effet le seul mot qui convient. Les promoteurs de l’avion sans équipage ont du grain à moudre avec une telle non-gestion du vol.

      • CB

        J’ai bien peur que le cas présent soit un argument pour l’absence d’équipage, vu que c’est ce même équipage qui a emmené l’avion et ses occupants au tapis.

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