Les données de l'enregistreur de conversations du poste de pilotage (CVR) n'étaient pas disponibles pour cet
incident, car elles ont été effacées avant que les hauts responsables d'Air Canada ne prennent conscience de la gravité de l'incident. ©NTSB
Ce qui aurait pu se transformer en une véritable catastrophe aérienne impliquant plusieurs avions de ligne a été évité de justesse à l’aéroport international de San Francisco. Cette nuit-là, un Airbus A320 d’Air Canada a failli atterrir sur un taxiway où attendaient quatre avions dont trois gros-porteurs.
Ce 7 juillet 2017, le vol AC759, en provenance de Toronto et à destination de San Francisco, transportait 135 passagers et 5 membres d’équipage lorsqu’il a été autorisé à atterrir sur la piste 28R peu avant minuit. A cet instant, l’équipage est éveillé depuis de longues heures et la fatigue se fait ressentir d’autant qu’une partie du vol a été réalisée en conditions orageuses dans une recherche constante de stratégies de contournement.
Dans la séquence finale du vol, tandis que l’Airbus A320-200 s’aligne sur la piste 28 R sur laquelle il a été autorisé à atterrir, l’équipage perçoit des « lumières sur la piste » (en réalité, des feux d’avions alignés sur le taxiway C). Il interroge alors la tour, explique le rapport d’enquête d’incident du NTSB, qui confirme une piste 28R « dégagée ». A ce moment du vol, en phase d’approche finale, l’équipage est en train d’aligner en réalité son avion non pas sur la piste active, mais sur le taxiway C, où quatre autres avions de ligne ( deux Boeing 787, un Boeing 737, un Airbus A340) attendent leur autorisation de décollage.
La prise de conscience de l’équipage n’intervient qu’au dernier moment, quand l’Airbus est déjà au-dessus du taxiway. Simultanément, le commandant de bord et le copilote décident une remise de gaz. Le vol Air Canada survole le premier avion à environ 100 ft (30 m) sol et atteint un minimum d’environ 60 ft (18 m) avant que l’avion reprenne un Vario positif. Aucun blessé, aucun dommage, mais des marges de sécurité réduites au strict minimum.
Un pilote au sol, témoin de la scène, a transmis sur la fréquence tour : « Where is that guy going? » (Où va-t-il ?), suivi de « He’s on the taxiway! » (Il est sur la voie de circulation !). Selon les données de vol et le rapport technique du NTSB, 4 à 5 secondes supplémentaires sans remise de gaz auraient suffi à provoquer une collision directe avec les avions au sol. De son côté, le système de surveillance au sol (ASSC) n’a pas détecté l’erreur d’alignement, car il n’est pas conçu pour alerter sur un alignement sur une voie de circulation.
Riche d’enseignements, le rapport d’incident du NTSB met en avant une accumulation de faits dans la mauvaise connaissance situationnelle de l’équipage dans une phase aussi critique que l’atterrissage. Il conclut cependant que la cause la plus probable à cet incident est la confusion du taxiway C pour la piste prévue, liée à la non conscience de la fermeture de la piste parallèle. Ce jour-là, la piste 28L était effectivement fermée par NOTAM, mais l’équipage n’en conserve pas un intérêt opérationnel. Il s’attend donc à voir deux pistes parallèles, comme d’habitude, et cherche à se poser sur la surface la plus à droite qui est dans ce cas de figure un taxiway.
Dans cet enchaînement de faits, les pilotes n’ont pas correctement programmé la fréquence ILS, permettant de guider latéralement l’avion précisément vers la piste. Enfin, l’événement se produit vers 23h56. Le commandant est éveillé depuis plus de 19 h, le copilote depuis plus de 12 h. L’enquête conclut à un état de fatigue susceptible d’avoir contribué à l’erreur de perception.
Grâce à une décision in extrémiste de remise de gaz, le vol AC759 a évité la catastrophe mais les conclusions du rapport montrent qu’un enchaînement d’erreurs humaines, de biais cognitifs peuvent suffirent à causer une tragédie d’ampleur.
Lien de lecture du rapport d’enquête
