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Sécurité des vols : Identifier les « Précurseurs »
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En matière de sécurité, qu'elle soit aérienne, routière, industrielle, médicale, ..., l'identification et la prise en compte des "précurseurs" permettent d'éviter qu'une occurrence bénigne n'évolue en un incident ou un accident si elle se répétait dans des conditions ou circonstances plus défavorables. Nous vous proposons de revisiter ici les principaux aspects de cette quête pour la recherche des tous premiers signes annonciateurs d'incidents et accidents.

Identifier les "secousses" précurseurs afin de prévenir les "séismes" © Youtube

« Seuls quelques incidents nous séparent du prochain accident » remarquait avec lucidité le Captain Roger Whiterfiels, Enquêteur en chef chargé de la sécurité des vols de British Airways. En effet, l’analyse des évènements et incidents mineurs révèle des menaces et facteurs de risques qui – s’ils restaient non-détectés et non gérés – pourraient potentiellement conduire à un incident majeur ou un accident.

Comme les articles précédents, celui-ci sera essentiellement orienté « opérations aériennes » (donc du point de vue des pilotes) mais la même démarche s’applique dans le domaine de la maintenance … et dans d’autres domaines, aéronautiques ou non.

Prévention : d’une approche « réactive » à une approche « prédictive »

Durant les premières décennies de l’aviation commerciale, la sécurité des vols était essentiellement réactive et reposait sur la répétition de cycles du type « Die, fix and fly » – « Mourir, corriger et revoler » ; une formulation qui peut paraître crue et provocatrice. Cette approche minimaliste s’est progressivement transformée avec l’évolution de la typologie des accidents ; c’est à dire, la moindre contribution des accidents dûs à des « défaillances mécaniques » et l’augmentation de la part des accidents dûs à la « performance humaine ».

Des années plus tard, Marion Blakey (administrateur de la FAA de 2002 à 2007) résumait ainsi cette évolution « Notre industrie a évolué d’une analyse de ce qui s’est passé à une analyse de ce qui pourrait se passer, avec une probabilité raisonnable, tel que nous le montre les données ». Rehausser le niveau de sécurité implique donc de renforcer nos défenses contre la récurrence des incidents et accidents passés mais également contre l’occurence d’évènements potentiels, que nous pouvons entrevoir sur la base du retour d’expérience.

La « prévention » (au sens large) doit donc être comprise comme une double stratégie visant à prévenir :

  • la récurrence de types d’évènements (incidents et accidents) connus,
  • l’occurrence d’évènements potentiels (suggérés par l’identification et analyse de signes précurseurs, également appelés « signaux faibles »).

Une telle stratégie nécessite d’évoluer d’un paradigme s’intéressant aux « causes » des incidents / accidents (analyse clinique) vers un paradigme s’intéressant aux « symptômes » (analyse prédictive des signaux faibles … sorte de rayonnement fossile nous révélant les tous premiers précurseurs).

La notion d’évènement potentiel se réfère en fait à deux classes d’évènements :

  • certains qui se sont déjà produits mais ont été sans conséquences, … mais qui auraient pu avoir une issue plus sévère si les conditions ou circonstances avaient été moins favorables,
  • d’autres qui ne se sont pas encore produit, mais qui pourraient se produire en cas d’accumulation défavorable de conditions et/ou circonstances.

Prévenir ces évènements nécessite de détecter / identifier les tous premiers signes qui constituent les précurseurs d’événements potentiellement plus sévères et donc plus néfastes. L’objectif de la prévention est donc de neutraliser ou atténuer les facteurs de risque avant qu’ils ne s’empilent / s’alignent à la faveur de conditions ou circonstances défavorables, et conduisent à un incident majeur ou à un accident.

L’identification et l’analyse des précurseurs se heurtent souvent à un conflit de priorités au sein des organisations (dans le monde aéronautique comme dans toutes les activités dites « à haut risques »), en effet :

  • les incident / accidents potentiels ne se sont pas … encore … produits,
  • aucun désagrément (financier ou autre) n’a été encouru,
  • l’attention (et la motivation) de l’organisation est donc faible,
  • la priorité, l’allocation de ressources humaines et de budget sont donc à un niveau minimal.

De plus, la mise en évidence des précurseurs crée une obligation morale et légale de les évaluer et d’en tirer des leçons et des actions de prévention ou d’atténuation (ou de justifier l’absence de telles actions).

Où chercher les précurseurs ?

Dans la pratique, les précurseurs nous sont révélés (à nous de les reconnaître et de les rendre visibles) par :

  • des évènements sans conséquences mais qui auraient pu avoir un dénouement plus sévère et dommageable,
  • des déviations de procédures et/ou des déviations de trajectoire qui seules ou combinées pourraient conduire à un évènement notable, un incident ou un accident.

Les précurseurs se cachent aussi dans des situations :

  • déjà rencontrées mais qui n’avaient pas été appréciées pour leur risque potentiel,
  • jamais identifiées lors des analyses antérieures.

Le précurseurs sont à chercher également au sein de l’organisation (politiques, procédures, pratiques acceptées, …) qui peut cacher des situations « pathogènes » dormantes.

En effet, la plupart des incidents et accidents est le résultat de la combinaison de :

  • une ou plusieurs cause(s) « active(s) »,
  • une ou plusieurs cause(s) « dormante(s) ».

L’identification des précurseurs nécessite l’analyse d’un grand nombre de données provenant de différents canaux de retour d’expérience :

  • rapports d’occurrences (occurrences dont la notification aux autorités de tutelle est obligatoire),
  • données d’analyse des vols (données de l’enregistreur QAR),
  • rapports et interviews des pilotes (dans le cadre du programme d’analyse des vols),
  • rapports volontaires des pilotes (Air Safety Reports – ASR’s – et Human Factors Reports – HFR’s),
  • [ … ].

Dans le domaine de la maintenance, les programmes de suivi des paramètres réacteurs (Engine Condition Monitoring – ECM) et/ou les programmes plus globaux de suivi des données systèmes (Health Monitoring Systems – HMS – particulièrement utilisés pour le suivi des hélicoptères) constituent les principales sources pour l’identification des signes précurseurs d’usure ou de défaillance.

Les exploitants ont accès à l’ensemble de ces données pour l’ensemble de leur flotte, les avionneurs – eux – n’ont accès qu’aux rapports d’occurrences qui leur sont rapportés … mais ceci pour l’ensemble de la flotte mondiale. L’échange et la consolidation d’informations entre exploitants, avionneurs, motoristes et équipementiers permet d’acquérir une vision globale suffisante pour une analyse à la fois clinique et statistique.

Données d’analyse des vols (approche non stabilisée) © Airbus

Un aspect important de la recherche des précurseurs est l’intégration et la « corrélation » des données provenant de sources diverses. L’analyse des rapports d’occurrences et des données d’analyse des vols est donc complétés par :

  • le retour d’expérience provenant des instructeurs (qualification de type, familiarisation en ligne, contrôles hors ligne / en ligne, …),
  • les leçons apprises des enquêtes sur les incidents et accidents,
  • le partage d’information au niveau de l’industrie (avionneurs, motoristes, associations professionnelles de branches, …),
  • [ … ].
Un vaste réservoir d’information © Airbus

C’est la richesse de ce vaste réservoir d’information et l’expertise « métier » des analystes (assistés par des méthodes et outils d’analyse adaptés) qui permet d’analyser chaque donnée ou évènement, … mais également de « voir au delà de l’évident » dans un esprit « prédictif ». L’analyse des « évènements » ne doit pas se limiter aux évènements récurrents mais aussi inclure les évènements rencontrés pour la première fois mais dont on peut pressentir la récurrence avec une sévérité accrue en d’autres circonstances.

Rendre visibles les précurseurs

Face à un évènement donné, deux questions se posent à nous :

  • quels sont les précurseurs (signaux faibles) – que nous n’avons pas su voir ou interpréter – qui annonçaient cet évènement et dont la prise en compte aurait permis de l’éviter ?
  • de quel évènement – aux conséquences plus sévères – cet évènement est-il lui-même le précurseur ?

En effet, il faut savoir regarder aussi bien vers le passé que vers le futur, comme illustré ci-dessous.

Cause et/ou conséquence ? Savoir regarder vers le futur mais aussi vers le passé © Michel Trémaud

Regarder vers le futur c’est aussi savoir regarder « au delà de ce qui est évident » ; en effet, un évènement peut être un « non-événement » ou être statistiquement non significatif, mais porter en lui les germes d’un évènement plus complexe pour les pilotes, aux conséquences plus sévères … voire fatales.

Voir « au delà de l’évident »

L’illustration ci-dessous reflète un « non-événement » réel pour lequel l’évènement potentiel envisagé a été étudié avec la même rigueur qu’un évènement réellement rapporté par un opérateur. L’évènement réel (dont les éléments principaux sont résumés dans la bulle-de-texte de gauche) ne nous apprend rien, si ce n’est que l’équipage a correctement sérié les priorités en prenant la décision de poursuivre l’approche, se poser, libérer la piste et évacuer l’avion.

L’évènement potentiel (dont les hypothèses sont résumées dans la bulle-de-texte de droite) nous interroge sur la façon dont les pilotes auraient géré de façon coordonnée les checklists d’urgence disponibles pour partie sur un écran de la suite avionique et pour partie dans le QRH. Seule une simulation dynamique – dans un simulateur de vol – a permis de déterminer la séquence d’actions proposée par les deux sources de procédures ainsi que la facilité (ou les difficultés) de coordination entre l’une et l’autre.

Dans cet exemple précis, plusieurs améliorations de l’ergonomie du QRH ont été identifiées et mises en œuvre au même titre que les leçons tirées d’un évènement réel.

Apprendre à voir « au delà de l’évident » © Michel Trémaud

Domaines de risque et lignes de défense

Sur la base de l’analyse d’un grand nombre de données (analyse des vols) et d’évènements (occurrences rapportées), il est ainsi possible de construire progressivement une relation entre :

  • domaines de risque (situations à risque),
  • facteurs de risque associés (menaces, …),
  • précurseurs (évènements mineurs, déviations de procédures, déviations de trajectoire, …),
  • lignes de défense (en termes de prévention et détection),
  • moyens de contrôle (en termes de correction et/ou atténuation).

L’identification et l’analyse des précurseurs, les leçons qui en découlent et les contremesures associées, en termes de prévention (lignes de défenses) et de contrôle (actions de correction / récupération ou d’atténuation), viennent enrichir le vaste processus de retour d’expérience (REx).

L’illustration ci-dessous reflète le résultat consolidé de cette approche pour un « domaine de risque » donné (ici, les sorties de piste au décollage).

Domaines de risque et lignes de défense (extrait) © Michel Trémaud

Une synthèse similaire a été effectuée pour les domaines de risque suivants :

  • Collisions au sol,
  • Sorties de piste (latérale ou dans l’axe) au décollage,
  • Collisions avec le relief ou la mer,
  • Pertes de contrôle en vol,
  • Collisions en vol,
  • Turbulence (météorologique, orographique ou de sillage),
  • Sorties de piste (latérales ou dans l’axe) à l’atterrissage,
  • Pénétration d’animaux sur les aires de manœuvre,
  • Sécurité en cabine,
  • Sécurité au sol.

Pour les lecteurs qui souhaiteraient approfondir ce sujet, les synthèses ci-dessus sont disponibles en Annexe 1 d’un article publié sur le site SKYbrary d’Eurocontrol.

En résumé…

L’identification et l’utilisation des précurseurs est à la fois une question de technique (méthodologie, outils, …) mais peut-être surtout une question d’attitude (mindset) qui implique de savoir prendre du recul, regarder les faits avec humilité et accepter de remettre en cause les hypothèses opérationnelles que nous pensions les plus robustes.

Les citations et autres sources d’inspiration abondent à propos de cette quête à la recherche des précurseurs. Une citation illustre bien le défi à relever : « Les signes précurseurs étaient là mais nous n’avons pas su en apprécier à temps les implications ».

Dans un contexte plus large, Antoine de Saint Exupéry disait « Ce qui est important est invisible aux yeux » ; à nous de savoir discerner les signaux faibles, les frémissements, les tremors (comme disent les sismologues), de rendre ainsi visibles les signes précurseurs … et d’en tirer les leçons.

Michel Trémaud

 

 

A propos de Michel Trémaud

Michel Trémaud a débuté sa carrière au Bureau Veritas, l'a poursuivie à Air Martinique et Aerotour, avant de rejoindre Airbus pour une carrière de près de 30 ans, consacrée principalement aux opérations en vol, essais de développement / certification et sécurité des vols. Dans ces fonctions, il a contribué à de nombreux projets pilotés par l'OACI, IATA, la Flight Safety Foundation et Eurocontrol. Ingénieur et pilote de ligne de formation académique initiale, il est pilote privé ( avion / planeur / ULM ) ... et également formé sur A310/A300-600.
Journaliste chez Aerobuzz.fr

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