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Germanwings : Le BEA recommande un suivi médical ciblé des pilotes à risque

Dans son rapport final sur l’accident de l’A320 de Germanwings dans les Alpes-de-Haute-Provence (24 mars 2015), le Bureau d’enquêtes et d’analyses (BEA) a orienté ses recommandations (11 au total) sur le suivi médical des pilotes entre deux évaluations médicales périodiques. Sont plus particulièrement ciblés les pilotes présentant des problèmes de santé mentale.

14.03.2016

Le Bureau d’Enquêtes et d’Analyses a rendu public le rapport final sur l’accident de l’Airbus A320 de Germanwings, dans les Alpes françaises, le 13 mars 2016. La veille, il l’avait présenté aux familles des 150 victimes. Les enquêteurs auront donc mis moins d’un an pour boucler leur rapport de 122 pages. Les conditions dans lequel s’est déroulé ce drame, ne faisaient évidemment pas de doute.

Rapidement, la responsabilité d’Andreas Lubitz, le copilote qui a volontairement dirigé l’avion et ses occupants vers le sol a été mise en lumière. Mais comme toujours, lors d’un accident, les causes profondes de ce crash sont complexes. Que le système de suivi médical des pilotes ait été défaillant, cela ne fait pas de doute non plus maintenant, mais tout l’intérêt du rapport du BEA est d’être parvenu à enquêter sur chaque maillon de cette chaîne pour proposer des solutions pour renforcer l’ensemble.

L’enquête du BEA a conclu que le processus de certification médicale des pilotes, en particulier l’obligation d’auto-signalement en cas de diminution de l’aptitude physique ou mentale entre deux évaluations médicales périodiques, n’a pas permis d’empêcher le copilote, qui souffrait de troubles mentaux avec symptômes psychotiques, d’exercer le privilège de sa licence. Les facteurs suivants ont pu contribuer à la défaillance de ce principe :

  • la peur probable du copilote de perdre son aptitude à voler comme pilote professionnel s’il avait signalé sa diminution d’aptitude médicale à un AME (examinateur aéro-médical) ; 

  • les conséquences financières potentielles résultant de l’absence d’assurance spécifique couvrant les risques de perte de revenus en cas d’inaptitude au pilotage ; 

  • l’absence de directives claires dans la réglementation allemande sur le moment où une menace à la sécurité du public l’emporte sur les exigences du secret médical.

Depuis Juillet 2009, le copilote de Germanwings était titulaire d’un certificat médical contenant une dérogation en raison d’un épisode dépressif grave sans symptômes psychotiques qui avait duré d’août 2008 à juillet 2009. Cette dérogation précisait que le certificat deviendrait non valide s’il y avait une rechute dans la dépression.

Le BEA explique qu’en décembre 2014, environ cinq mois après la dernière prorogation de son certificat médical de classe 1, le copilote a commencé à développer des symptômes pouvant relever d’un épisode dépressif psychotique. Il a consulté plusieurs médecins, dont un psychiatre à au moins deux reprises, qui lui ont prescrit un traitement antidépresseur. Le copilote n’a contacté aucun examinateur aéromédical (AME) entre le début de la diminution de son aptitude médicale en décembre 2014 et le jour de l’accident.

Dans le mois qui a précédé son geste fatal, Andreas Lubitz avait consulté 5 médecins. Lors de la présentation à la presse du rapport final sur l’accident, au Bourget, le 13 mars 2016, Arnaud Desjardins, expert chargé de l’enquête a souligné le fait que plusieurs médecins privés avaient l’information indiquant qu’Andreas Lubitz était malade : « cette information n’est pas parvenue aux autorités aéronautiques ni à l’employeur Germanwings », a-t-il ajouté.

En conséquence, le BEA a adressé onze recommandations de sécurité l’évaluation médicale des pilotes présentant des problèmes de santé mentale :

  • l’analyse régulière des incapacités en vol ;

  • l’atténuation des conséquences de la perte de licence ;

  • les médicaments antidépresseurs et l’aptitude au vol ; 

  • l’équilibre entre secret médical et la sécurité publique ;
  • la promotion de programmes de soutien aux pilotes.

L’accident de l’A320 de Germanwings met le doigt sur un problème sensible. Il renvoie notamment au respect du secret médical. On notera également que pour le BEA, la solution ne passe pas par la présence obligatoire de deux personnes dans le poste de pilotage en permanence.

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16 commentaires

  • Flyboy

    Germanwings : Le BEA recommande un suivi médical ciblé des pilotes à risque
    Je constate une chose:

    Avant même que le rapport ne sorte les compagnies aériennes avaient généralisé la procédure dites « des deux personnes au poste « … Seulement voilà le rapport final est clair, le gain de cette procédure est minime et nécessite des mesures supplémentaires ( évidemment jamais appliquées ). Il y avait déjà eu des cas de suicides de pilotes aux commandes alors que les deux pilotes étaient aux commandes. Sans compter que l’on parle de mûrissement de pilotes, etc… mais qui vous dit que le PNC assis sur le jumpseat ne va pas péter un plomb!
    Le prochain suicide ( ou attentat? ) dans un poste sera peut-être celui du PNC embauché depuis 2 mois qui aura remplacé un PNT durant sa pause pipi!
    Le fait est que le risque zéro n’existe pas. Dans l’histoire de l’aviation de ligne, le suicide d’un pilote reste rarissime! Certes c’est choquant mais rarissime, comme quoi le système n’était pas aussi défaillant que ça! Pourquoi toujours vouloir tout réévaluer… Pour moi la règle des deux personnes aux postes ne solutionnent rien, au contraire!

    La solution vient surement d’un accompagnement des PNT qui perdent leurs visites médicales mais aussi d’assurances pertes de licences dignes de ce nom!
    Un pilote pourra quasiment TOUJOURS cacher un trouble mental! Comme un chauffeur de bus, ou un ingénieur en centrale nucléaire ou un chauffeur de TGV,… Il faut encourager les pilotes à parler de leurs problèmes en n’en limitant les conséquences!

    Endetté un pilote pour sa formation, ne pas l’assurer, ne pas lui garantir une possibilité de se reconvertir, sont autant d’éléments qui font de plus en plus partis du monde « MODERNE » de l’aviation de ligne! La paupérisation des pilotes ( n’en déplaise à certains ) A DES CONSEQUENCES…

    Et oui peut-être que le low cost dans l’aérien ce n’était pas une si bonne idée… A quand la la centrale nucléaire low-cost… Je vous laisse réfléchir là dessus!

  • DKTVR

    Germanwings : Le BEA recommande un suivi médical ciblé des pilotes à risque
    Je ne pense pas qu’on puisse parler d’accident dans cette affaire. C »est pourtant le terme qui est employé dans l’article.
    D’autre part, comme l’ont souligné quelques intervenants, il est tout à fait incompréhensible que le copi auteur de ce massacre n’ait pas été déclaré inapte par les autorités médicales alors que ses problèmes mentaux, mettant bien évidemment en cause la sécurité, étaient connus. Le secret médical n’a rien à voir là-dedans. Quand on pense que de malheureux pilotes privés se voient refuser une classe 2 pour un pet de travers, on se dit qu’il y a quelque chose qui ne va pas.

  • Jean

    Germanwings : Le BEA recommande un suivi médical ciblé des pilotes à risque
    Des emplois de murissement seraient les bienvenus mais ils nécessitent la contribution de notre administration et de chacun d’entre nous. Une solidarité qui devient rare de nos jours.

    Murissement en Aéroclubs? Comme bénévole oui, comme professionnel rare, trop rare!
    Aides fédérales pour les jeunes qui passent instructeurs? Les clubs refusent les dossiers des jeunes se vouant à une carrière pro car ils considèrent qu’ils ne resteront pas chez eux. Pour mémoire les aéroclubs perdent des membres depuis 20 ans.

    Murissement en aviation privée: très difficile de rester en règle vis à vis de la réglementation sauf à intégrer une des rares compagnies.

    Murissement en école de pilotage? Très peu d’emplois et quelque part faut-il former plus de pilotes sachant les débouchés si faibles pour les élèves?

    Murissement en travail aérien: Les baptêmes de l’air contre rémunération ont été bloqués des années par la DGAC sous la pression maladroite de certains lobbies. Avec 80 millions de touristes en France c’est dommage mais il est encore temps de changer les choses.

    Transport public régional: Malheureusement en voulant aider le pavillon nationale, on a bloqué la saine concurrence pendant des décennies pour finalement laisser le marché aux mains de pavillons étrangers beaucoup plus performants que nous (easy jet, Ryannair, vuelling). Du coup l’emploi est dilué et particulièrement précaire pour les nouveaux venus.

    Transport public à la demande: Secteur qui croule sous les charges administratives inutiles. Si on simplifiait, on pourrait créer des emplois de pilotes à la place et mieux servir les clients, notamment les touristes qui n’ont pas d’offres appropriées pour les raisons citées ci-dessus.

    Ceci est un appel à nos décideurs, mais aussi à chacun d’entre nous, car il y a moyen de créer de l’emploi si on veut bien penser à son voisin.

  • Tonio

    Germanwings : Le BEA recommande un suivi médical ciblé des pilotes à risque
    Beaucoup d’encre a coulé à la suite de ce terrible drame. Suite à l’installation des portes blindées pour l’accès au cockpit après les événements de 2001, nombre d’entre nous PNT et aussi PNC se sont posé LA question:
    et si survenait l’impossibilité de déverrouiller cette porte, que ferions nous..?
    C’est arrivé hélas.
    Les recommandations du BEA ne me paraissent pas apporter grand chose de nouveau.
    Même les psychiatres les plus chevronnés n’ont pas la capacité de sonder globalement le cerveau des pilotes.
    Au vu d’une carrière aéronautique de 39 ans (armée de l’air, puis aviation civile), il me semble qu’un encadrement proche de ses pilotes serait l’un des meilleurs moyens pour déceler d’éventuels écarts comportementaux. Cela va sans doute à l’encontre d’une actuelle tendance de réduction des coûts et de pression économique prévalente, mais fait pourtant partie intégrante du domaine des « facteurs humains, et ressources humaines ».
    Les rendez-vous bisannuels des recurrent training au simu, comme les contrôles en ligne, sont insuffisants pour maintenir ce lien. La dispersion temporelle et géographique du personnel ne permet pas aisément de l’entretenir, comme dans les traditionnels « bar de l’escadron » des forces armées…
    Et pourtant n’aurait on pas une piste à explorer dans ce sens..?

    • Vladimir K

      Germanwings : Le BEA recommande un suivi médical ciblé des pilotes à risque
      Dans « l’école » de pilotage soviétique, puis russe (et sans doute d’autres), la gestion des pilotes se fait différemment de ce que l’on peut voir dans des compagnies comme Air-France, German/Ryannair, les major américaines, etc.

      Les pilotes – et parfois les PNC – sont regroupés en équipes, ce qui veut dire qu’au sein de ces équipes, les pilotes se connaissent, souvent se fréquentent en familles en dehors du travail, du coup il n’y a pas de cas (ou très rarement) où deux pilotes aux commandes d’un même avion ne se connaissent pas.

      Est-ce qu’une telle structure aurait permi d’éviter ce drame ? Sincèrement je n’en sais rien, mais peut-être que cela vaut la peine d’essayer.

  • Stormy

    Germanwings : Le BEA recommande un suivi médical ciblé des pilotes à risque
    Comme je suis commandant de bord long-courrier, je vais pour économiser votre temps vous donner le résumé des mesures futures ou prévues, ainsi que la conclusion de ce rapport :
    1. les pilotes ont et auront toujours tort, et on va donc les contrôler un peu plus, sans oublier de les sanctionner au cas où ils auraient survécu.
    2. les médecins, eux, n’ont et n’auront jamais tort, et il n’est pas question de les contrôler ou de les sanctionner – aucun changement à attendre ….
    3. Pilotes, n’exprimez JAMAIS le moindre doute sur tous ces médecins et autres psycho-machins, on vous le fera payer sur l’heure – car eux ont la vérité, et pas vous.

  • dof

    Germanwings : Le BEA recommande un suivi médical ciblé des pilotes à risque
    Ce pilote a fait le necessaire vis à vis de l’ensemble des acteurs du corps médical.
    Le problème était connu par eux et concervé à l’écart des autorités qui de toutes façons ne demandent rien.
    Les fautes sont lourdes et donc le pilote, dernier petit maillon, est la cible de choix.
    Pourtant certain ici donnent de bonnes solutions, à savoir, un passage obligé par les clubs ou petite structures voir armée, le passage sur » gros », aprés 1000 heures minimum avec des passagers et un moteur ce qui esclu le vol solo et local.
    Il n’est biensur pas question ici de remetre en cause les grandes qualités des pilotes planneur !
    Je pense est ce n’est que mon avis, que l’on forme beaucoup de pilote gestionnaire de systèmes et peu de pilote de machine volante.

  • Fbs

    Germanwings : Le BEA recommande un suivi médical ciblé des pilotes à risque
    Le BEA nous avait habitué à des analyses plus fines. Il y a déja un jeu de cache cache lorsque l’on va à la visite pour la classe 1, on n’avoue pas ses petits problèmes…parce que les pilotes pour la plupart veulent voler, et que sans la classe 1, le couperet tombe.

    Si demain le secret médical est rompu, le risque est grand que les pilotes ne se fassent plus soigner, ou le fassent en secret et/ou à l’étranger. Ce qui n’améliorera pas la sécurité, loin s’en faut.

    Il me semble bien plus intelligent de considérer qu’il ne faudrait plus mettre de « jeunes » dans les avions lourds, et qu’il faudrait aussi payer convenablement les autres afin qu’ils puissent avoir la tête à leur pilotage, et non à leurs problèmes financiers. Déjà que selon les statistiques, le seul fait pour un pilote d’être en instance de divorce multiple par 4 son risque d’avoir un accident….

    • Garcia

      Germanwings : Le BEA recommande un suivi médical ciblé des pilotes à risque
      C’est vrai que nous expliquer que si les pilotes de ligne vont percuter la montagne, c’est parce qu’ils sont mal payés…. ça c’est de la fine analyse….

      Juste pour notre culture, c’était quoi le salaire de Lubitz ? (salaire médian en France ~1780 euros-net/mois….) histoire qu’on comprenne bien à quel point il était un damné de la terre…

      Sinon, c’est quoi la limite entre un avion « lourd » et un avion « pas lourd » ..? A partir de quelle masse ou de combien de passager on estime qu’il faut des pilotes compétents ?
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      Qu’ est-ce qu’on rigole quand même….

    • guynemer13

      Germanwings : Le BEA recommande un suivi médical ciblé des pilotes à risque
      @FBS : limiter les pioupious dans les « gros », yes, par contre quelle rigolade de nous dire que leur salaire est une misère et que de fait ils ne peuvent plus faire face à leur soucis financiers ! Et bien ils n’ont qu’à acheter moins de résidence secondaire, limiter la taille de la piscine à 6m au lieu de 12, licencier le jardinier, préférer les Rousses à Courchevel pour l’hiver, revendre la 3ème voiture qui dort dans le garage chauffé, bref faire comme tout le monde. Et quelle rigolade de nous expliquer que leur divorce est un problème ! Et bien compte tenu de leur très faible salaire, ils n’ont qu’à se séparer de leur maitresse (amant) ce qui aura un double avantage : limiter le risque de divorce et surtout gagner en pouvoir d’achat !
      Donc d’accord avec @Garcia, quelle naïveté confondante !

    • fbs

      Germanwings : Le BEA recommande un suivi médical ciblé des pilotes à risque
      @garcia et @guynemer…Tous les pilotes professionnels ne travaillent pas chez Air France, dont les conditions de travail et de rémunération constituent aujourd’hui l’exception, et non pas la règle…..Tapez donc « pay to fly » dans google…

    • guynemer13

      Germanwings : Le BEA recommande un suivi médical ciblé des pilotes à risque
      @Fbs : mais absolument ! J’ai pas de résidence secondaire, pas de piscine, pas de maitresse, pas de psy, 1 bagnole et ma classe 1 et tout à l’heure je précipiterai pas mon zinc sur la planète…

  • lavidurev

    Germanwings : Le BEA recommande un suivi médical ciblé des pilotes à risque
    Le titre fait bondir car dans l absolu il ne devrait pas y avoir de pilote a risques. Si un pilote est malade il ne doit pas voler.
    Dans le cas de German Wings il s agissait d un homme plus que malade et qui a commis un acte de folie.

  • Romain FERT

    Germanwings : Le BEA recommande un suivi médical ciblé des pilotes à risque
    Briser le secret médical serait donc la recommandation du BEA ?

    N’y aurait-il pas d’autres pistes ?

    -Réserver l’accès aux cockpits des avions lourds aux pilotes qui ont fait leurs preuves dans de plus petites structures. ( Travail aérien, Aéroclub, Aviation d’affaire ). Aux Etats unis un minimums de 1500 heures de vol est nécessaire pour toucher aux  » gros « . Car au fond il est plus facile de diagnostiquer une personne à risque dans une petite structure et les conséquences sont moindres en cas d’accident.

    -A l’embauche, prendre en compte les recommandations des anciens employeurs comme cela se fait beaucoup dans les compagnies anglaises.

    – Encadrer ( voire éliminer ) les coûts des qualifications de type à l’entrée des compagnies qui sont à la charge du pilote et le mette dans une position financière inconfortable au cours de ses premières années comme copilote, surtout en cas d’inaptitude physique ou mentale.

    -Assurer correctement les pilotes en cas de perte d’aptitude médicale.

    Au final la rupture du secret médical aura une vraie conséquence, les pilotes en situation de faiblesse le cacheront !

    Et petite remarque au passage pour les passagers qui payent 60 euros leur billet en Europe : Prenez conscience qu’on en a pour son argent, devant il y a peut être un pilote MPL formé en coup de vent et endetté jusqu’au cou ! Et oui, le pilote Allemand était un MPL !

    Bon voyage !

  • Icare

    Germanwings : Le BEA recommande un suivi médical ciblé des pilotes à risque
    Le BEA pointe notamment du doigt un problème qui peut être réglé assez facilement (en tout cas beaucoup plus facilement que celui du secret médical). Il s’agit du problème des assurances « perte de licence » inadaptées qui encouragent les pilotes à voler avec des problèmes de santé sans le signaler par peur de perdre leur emploi. Il existe quelques compagnies d’assurance mais elle défendent des intérêts propres et placent de nombreuses exclusions dans leurs contrats + trainent des pieds dès qu’elle le peuvent.

    Mr Carsten Spohr, Chef exécutif du groupe Lufthansa, aurait confirmé cela en parlant de l’après crash German wing lors d’un forum IATA et ajouté que la seule réponse efficace était de s’assurer que les pilotes disposent d’une couverture d’assurance adaptée. Tout était dit !

    Tant que les pilotes auront le moindre doute concernant leur couverture d’assurance, tant qu’ils entendront les récits anxiogènes de collègues éprouvant des difficultés à obtenir leur couverture reconversion alors qu’ils sont cloués au sol, ils cacheront leurs problèmes médicaux.

    Sachez que d’un point de vue purement juridique, de nombreuses exclusions existent en fonction des contrats d’assurance qui rendent les pilotes très méfiants avec leur capacité à se reconvertir en cas de problème. Des exemples d’exclusions ? Problèmes psychiatriques mais aussi alcoolisme, drogue, Virus HIV, âge trop prêt de la retraite… Mais les exclusions ne sont que la partie émergées de l’iceberg, il y a aussi les problèmes de « maladies potentiellement réversibles » c’est à dire la très grande majorité des cas de pilotes ayant perdu leur médical évidemment. Aujourd’hui les administrations de l’aviation civile ne statuent plus sur la notion de « définitif », cette notion est donc laissée à la seule appréciation des compagnies d’assurance qui payent des médecins pour se faire leur propre avis. Cette décorrélation entre les médecins qui décident de l’inaptitude des pilotes et de ceux qui décident s’ils doivent être indemnisé par leur assurance créé des situations dangereuses.

    Clairement, plus un pilote est malade, plus on le décourage à se reconvertir.

    En espérant sincèrement que ce message fera progresser les choses.

    Que faire? Si nous voulons adresser le problème, il faut donc (exceptionnellement) réguler ce secteur des assurances aéronautiques pour imposer des bonnes pratiques (un pilote qui ne peut plus voler doit être couvert rapidement et sans discussion par une assurance). Être assuré coutera plus cher, mais cela sera le meilleur antidote possible à ce problème de sécurité encore inconnue du grand public et vraiment insensé.

  • Azerty

    Germanwings : Le BEA recommande un suivi médical ciblé des pilotes à risque
    Je pense que nous ne sommes pas dans une situation de manque de pilotes cherchant une place.
    Aussi, un peu de bon sens, pourquoi ne pas empêcher l’accès à une telle fonction à des personnes mentalement inaptes?..
    On marche sur la tête..

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