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Le BEA tire des enseignements de sécurité pour l’aviation légère

Le Bureau d'enquête et d'analyses (BEA) a publié une série de bilans d'accidentologie sur la base de 97 rapports publiés en 2020 qui permettent de tirer des enseignements sur la sécurité des vols. Pour l'aviation légère, le BEA attire l'attention des pilotes et des instructeurs sur quatre points essentiels.

19.03.2021

Avec ces recommandations, le BEA insiste sur l'attention nécessaire portée à l'enseignement au pilotage lors de la formation initiale mais aussi lors du maintien de compétences. © BEA

En 2020, le Bureau d’enquête et d’analyses (BEA) a publié 97 rapports sur des accidents impliquant des avions légers, survenus entre 2015 et mars 2020. En classant les différentes occurrences, le BEA est parvenu à faire ressortir quatre thématiques essentielles pour la sécurité des vols, qui ont pourtant précipité les accidents enquêtés.

Manque d’expérience récente

« Le manque d’expérience récente ou d’entraînement sont des facteurs qui apparaissent fréquemment dans les rapports d’accident » précise le BEA qui cite plusieurs dossiers illustrant ce premier thème.

Parmi les cinq exemples donnés dans le bilan dressé par le BEA, l’accident d’un Cessna F172M survenu à Semur-en-Auxois en mars 2019 est sans doute lié, d’après le rapport final à « la faible expérience du pilote » sur le type d’avion. Lâché une semaine avant l’accident sur l’appareil, le pilote totalisait 4 heures de vol sur l’avion dont 2h30 en tant que commandant de bord.

Au cours d’une seconde approche, pleins volets avec un vent de travers de 2 à 8 kt avec rafales à 12 kt, l’avion est brusquement déporté à droite. Le pilote remet les gaz et passe aussitôt des volets tout sortis à la position volets tout rentrés. Une aile touche la piste en herbe et l’avion finit sa course quelques mètres plus loin. Le pilote heureusement, s’en tire avec des blessures légères.

Prise de risques

Pour le BEA, l’exemple de l’accident du Yak-18 A survenu à Lens-Bénifontaine le 8 avril 2020 illustre à la fois dans la thématique « manque d’expérience récente » et dans celle des « prises de risques et manœuvres non essentielles au déroulement du vol ». Au décollage de Lens, après avoir participé à la commémoration de la bataille de Vimy, le pilote de F-ZAYK passe à la verticale dans l’axe de piste pour saluer les spectateurs au sol. Entamant un demi tonneau puis une demi boucle vers le bas, l’avion de collection entre en collision avec le sol.

Le rapport d’enquête indique que la manœuvre a été effectuée à une hauteur insuffisante au regard des contraintes liées à l’activité de voltige  sur l’aérodrome de Lens. Malgré un vol de 45 minutes réalisé la veille, le BEA indique « l’expérience récente du pilote pour ce type de vol, sur le type d’avion et à l’aérodrome de Lens Bénifontaine ne lui permettait pas d’avoir des repères suffisants pour l’exécution de figures de voltige. »

D’après une étude menée par le BEA sur des accidents survenus depuis 2004, toutes catégories d’aéronefs confondues, « plus de 120 accidents sont survenus au cours de manœuvres non nécessaires à la conduite normale du vol, dénotant une prise de risque manifeste de la part du pilote. Parmi eux, au moins 70 accidents mortels ont provoqué la mort de près de 120 personnes, soit 13,5 % des morts dans des accidents d’aviation générale depuis 2004. »

« Dans plus de la moitié de ces 120 accidents, le site survolé (aérodromes, habitations, rassemblement de personnes) laissait supposer qu’une forme de démonstration vis-à-vis de tiers au sol pouvait être recherchée par le pilote. Dans plus de 20 cas, la présence au sol de spectateurs, notamment de proches du pilote, était confirmée. Cette forme de démonstration pouvait aussi s’exercer à l’égard des passagers. Dans les deux tiers des cas répertoriés, le pilote était accompagné d’au moins un passager. »

Interruption de l’atterrissage et remise des gaz

Face à une situation inattendue rencontrée en courte finale ou à l’atterrissage, le pilote peut être confronté au dilemme d’interrompre ou de poursuivre l’atterrissage. En quelques secondes, il doit choisir ce qui lui semble l’option la plus appropriée et qui garantira un maximum de sécurité. Comme le rappelle le BEA, l’entraînement est alors essentiel : « il est important de rappeler les différents phénomènes de mécanique du vol survenant pendant une interruption de l’atterrissage. Il est aussi essentiel d’envisager tous les critères à prendre en compte pour décider si une interruption est préférable à une poursuite de l’atterrissage. »

L’étude du BEA révèle que les accidents les plus graves sur avion léger « interviennent surtout lors de remises en puissance réalisées avec un contrôle insuffisant de l’aéronef. » Lorsque l’atterrissage est poursuivi, l’accident qui peut suivre entraîne généralement des dégâts matériels mais rarement des blessures graves ou des décès.

Pour illustrer cette thématique, le BEA prend l’exemple d’un Cessna 172 qui décroche puis s’écrase à Tours Val de Loire après une remise des gaz non maîtrisée et non monitorée par l’équipage.

Entretien des aéronefs

Pour cette quatrième et dernière thématique liée à la sécurité des vols, le BEA retient, entre autres, l’exemple de l’accident survenu à Granville-Mont Saint Michel en 2017 sur un Cessna U206G.

Après avoir largué des parachutistes au FL100, l’avion se met en descente et, passant 3000 ft, un incendie se déclare au niveau du moteur. Malgré une fumée dense et un air irrespirable à bord, le pilote suit les procédures d’urgence, coupe le moteur en approche finale et parvient à se poser. Évacuant l’avion, des flammes sortent du tableau de bord et du capot moteur.

L’enquête du BEA tire la conclusion que l’origine de l’incendie est probablement due  à un « contact à la borne de l’alternateur entre le blindage métallique et la matière conductrice du câble reliant l’alternateur à la barre bus. Ce contact anormal résulte d’une modification ou d’une réparation dont l’origine n’a pu être déterminée. »

Fabrice Morlon

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A propos de Fabrice Morlon

chez Aerobuzz.fr
Après des études de lettres, Fabrice Morlon s’oriente vers le journalisme. Il a fondé l'agence de communication Airia en 2013. Pilote privé, il a rejoint la rédaction d’Aerobuzz, début 2013. Fabrice Morlon a, principalement, en charge l’aviation légère, l’avionique et les équipements.

16 commentaires

  • Jacques V.

    J’ai du mal à comprendre pourquoi certains parlent du confinement comme facteur aggravant en lien avec ce rapport du BEA et cet article.
    Lisez bien les dates concernées par l’accidentologie, elles sont quasiment toutes antérieures à la crise actuelle.
    Soyons sérieux dans nos écrits et dans nos vols.

    • alexis

      Avec un paragraphe entier sur le « manque d’expérience récente » et un exemple (certes traitant plus particulièrement de la « prise de risque » mais spécifiant également le manque d’expérience) datant du 8/04/2020 ? Soyons sérieux, le sujet du confinement et de la reprise des vols en double commande n’est pas hors-sujet !
      Même si il faudra longtemps pour évaluer un impact éventuel on a le droit de poser des hypothèses et de commencer à traiter des éventuels signaux faibles.

  • LOTSER68

    Passionné de FH en aéronautique, j’ai fait partie de la Commission de sécurité et je suis toujours intervenant dans mon club et ma région. Dans une autre vie, j’ai effectué mes stages d’enquêtes- accidents à l’ENAC. Tranquillisez vous: malgré tout ce qu’on dit et ce qu’on fait, les CAUSES SONT TOUJOURS LES MEMES! et il existe un seuil au-dessous duquel on n’arrive pas à descendre . C’est comme ça parcequ’on est dans l’humain., que ce soit civil militaire, expérimentés ,non expérimentés.. les mêmes cause produisent les mêmes effets. Il n’est pas nécessaire d’accuser Pierre Paul, Jacques, gouvernement etc… Ridicule!. Je vous signale qu’en Amérique du Nord, la défense ,les Cies,dans certains pays d’Europe , on constate les méme conséquences sur le manque d’entrainement. Et on s’en inquiéte.
    Mais que diable , dans les livres on vous explique que si vous ne vous sentez pas au top pour voler? faites appel à un instructeurs ou attendez…
    Le gens du BEA ne sont là que pour constater et analyser. Ils ne sont pas là pour juger et ils font un boulot extraordinaire et souvent précis et pas facile. Mais ils trouvent toujours.( sauf de très rares exceptions.)
    C’est comme sur la route , il y a des gens qui n’ont rien à faire en l’air et d’autres qu’il faut protéger contre eux mêmes. Dur mais c’est ainsi.

    • Adam Shaw

      « Les CAUSES SONT TOUJOURS LES MEMES! et il existe un seuil au-dessous duquel on n’arrive pas à descendre . C’est comme ça parcequ’on est dans l’humain., que ce soit civil militaire, expérimentés ,non expérimentés.. les mêmes cause produisent les mêmes effets. C’est comme sur la route , il y a des gens qui n’ont rien à faire en l’air et d’autres qu’il faut protéger contre eux mêmes. Dur mais c’est ainsi.  » Tout est dit. Bravo et merci. Une idée: pour protéger les gens contre eux memes il faudrait des évaluations continues non-amicales, non-camaradistes, non- corporatistes des élèves pilotes, des nouveaux pilote et des vieux pilotes. Compliqué et impopulaire? Certes. Mais ce serait l’unique façon de faire diminuer les accidents idiots, c’est a dire ceux qui sont, objectivement, 100% évitables.

      • Jean-Mi

        Et dire qu’il suffit de confiner les gens chez eux pour les accidents de la route diminuent… Véridique !
        Comme vous le dites, on est dans l’humain. Donc, le risque zéro n’existe pas. La sélection naturelle existe bien pourtant, et l’humain fait son maximum pour la limiter. Mais il ne peux l’annuler.
        C’est comme ça : vivre est dangereux, on meurt à la fin. Avant ça, on est responsable de notre corps.

  • Marcello

    C’est désespérant. J’ai appris à piloter en AC en 1997, mon instructeur était un trentenaire plutôt cool et détendu, pourtant le briefing panne moteur avant décollage, les mises en garde sur les virages trop engagés à basse altitude et basse vitesse pour faire le « bô » au dessus de la maison des copains, la veille anti-abordage, la gestion des réservoirs, la surestimation de soi, bref, les classiques de la sécurité aérienne en aviation de loisir, me sont restés imprimés à jamais. Je ne vole plus depuis longtemps pour de basses raisons financières mais je continue à lire avec intérêt les rapports d’accidents, non pas par voyeurisme malsain mais parce qu’il y a toujours des conclusions intéressantes, parfois transposables dans notre vie de terrien. Même les meilleurs des meilleurs peuvent disparaître, alors le pilotaillon du dimanche devrait être 100 fois plus prudent…

  • Monka Jean Marie

    Bonjour…Ancien Pilote Professionnel AVION Tous types …HELICOPTERES Idem….+ ULM. Et Instructeur. J’ai lu un peu vos commentaires.
    J’ai été abonné aux RECUEILS ACCIDENTS du BEA. Vous ne devez pas les critiquer de la sortes.
    Ce que J’ai vu…
    Puis ce que J’ai lu…
    Je peux vous dire que pour Eux, pour celui qui l’enquête puis surtout pour celui qui fait la synthèse et pose sa plume pour faire défiler les mots, décrivant des maux sans communes mesures…
    Je peux vous dire…Il faut une qualité cérébrale immense.
    De plus extraire la vérité d’une situation dramatique. Faite un essai et vous allez vous en rendre compte.
    J’ai été témoins visuel et non visuel de 5. ou 7 accidents….
    La Direction Jeunesse et Sport m’a même demandé une fois de lui faire un rapport sur un Accident ayant eu lieu dans un autre club…
    Je peux TOUT vous démontrer…Seulement en écrivant les mots. J’aurais une boule à la gorge comme vous ne pouvez imaginer.
    Et un autre jour…Un autre accident dans un autre Club …A Valencienne.
    En entrant dans leur Cathédrale avec cette boule dans la gorge…Derrière le Fond Bastismaux gravé sur le marbre J’ai lu… » Tu peux pleurer car les larmes lavent  »
    Mais chers Amis(e) …Je vous en prie.
    Laissez le BEA tranquille…Laissez ces Êtres Humains certainement pleurer au-dessus de leurs plumes. .Surtout lorsqu’il s’agit d’une Petite Fille ou un Petit Garçon…Ou leur PAPA..qu’ils appelaient  » PAPA PILOTE »
    Ou  » PAPA MERMOZ. » Etc etc etc..
    Blesser des Êtres Humains qui font des Analyses terribles. C’est très facile.
    N’oubliez jamais que dans l’écoute des témoins Amis ou Ennemis ..Le mensonge ou le cache vérité est toujours là .
    Messieurs et Mesdames du B E.A…Restez.

  • Presto

    4 thématiques auxquelles il faut rajouter une 5ième pour les ulm 3 axes : la très basse vitesse au prétexte administratif qu’ils sont sensés tenir en vol à 65kmh.

  • Pierrot

    Est-ce que le BEA s’est penché sur la problématique entraînement / expérience récente et confinement ?
    Autrement dit, est-ce que les décisions gouvernementales concernant le confinement de 2020 n’ont pas une part de responsabilité dans le manque d’expérience récente et donc dans les crashes de l’Aviation générale?

    • JP

      Franchement n’importe quoi !! « c’est pas ma faute ! »
      Quelle que soit le motif imposant un arrêt de vol ( vacances, maladie, pause volontaire, etc..) tout pilote responsable et digne de ce nom ne reprend le manche qu’après une confirmation d’un instructeur, PLUS sa sensation personnelle d’ être au point, c’est tout. Je ne vois pas ce que le gouvernement, quel qu’il soit, a à voir la-dedans. Sauf à chercher une polémique politique ??
      Quelle absurdité !

    • stanloc

      « Le pilote remet les gaz et passe aussitôt des volets tout sortis à la position volets tout rentrés.  »
      Faire cela n’est pas du à un confinement en 2020 et donc à un manque d’entrainement, c’est du à une totale incompréhension du rôle des volets conséquence là aussi d’une formation escamotée qui n’a pas insisté sur l’essentiel jusqu’au bourrage de crâne.

      • Fbs

        C’est aussi une mauvaise connaissance de la machine. Sur C172, la position du bouton pour sortir les volets a un ressort. Il faut maintenir le bouton pour sortir les volets jusqu’au bout. Par contre lorsque l’on positionne la manette des volets sur « rentrée », elle y reste et les volets rentrent complètement sans qu’il soit plus besoin de toucher à la commande. Donc si vous vous pointez volets 40, avec un badin comateux et que vous « rentrez » sans intervenir sur la manette pour garder 10 degrés de volets, vous vous retrouvez sans. Mais ce n’est pas qu’un problème de manette parce que même sans volets , on peut décoller avec un Cessna (les volets sont « en option » dans la procédure de décollage du manuel de vol). C’est surtout un problème de vitesse et de tirer comme un bourrin sur le manche

      • Denis

        Bonjour,
        Autre option, avoir poussé le commutateur de position volés… »un peu trop loin », car dans un touché, le pilote regarde d’abord à l’extérieur et lorsque le commutateur se trouve complètement à droite de la place co-copilote (DA40 par exemple) la manœuvre est faite, « au touché ». J’en conviens, il faut toujours contrôler le résultat de ses action, mais malheureusement quand tout va vite, la priorité est de regarder dehors et décider très vite lorsque l’avion n’a pas le « comportement » attendu.

    • Chris

      Oui le confinement n’arrange pas les choses,mais je pense surtout qu’il y a un problème plus récurant c’est la formation de base , méconnaissance des limites de la machine ,et c’est là le problème…

    • Garcia

      @Pierrot, mais si bien sur, le rapport du BEA est très clair !! tous les accidents d’aviation générale (et même d’ULM) sont directement la faute de E.Macron. D’ailleurs la cour de justice de la république devrait normalement confirmer son écrasante responsabilité sur ce sujet.
      Que vous n’ayez pas jugé nécessaire de revoler une ou deux fois avec un instructeur pour une reprise en main, que vous n’ayez pas jugé malin de rester dans le tour de piste pendant qq heures, pour vous re-familiariser avec votre avion, que vous n’ayez pas jugé raisonnable de ne voler que par très beau temps… bref, que vous n’ayez pas pris vos responsabilités de pilote, peu importe…. c’est la faute du gouvernement !!!

      c’est consternant….
      société d’assistés…

      • alexis

        @JP, @Garcia
        Pour ma part, je comprends bien la remarque de Pierrot. Depuis que je suis petit, la position des exploitants d’aéronefs comme des autorités est (à juste titre) d’encourager le vol en double commande tout au long de la vie de pilote. Bien des aéroclubs ne demandent même pas de participation financière, quand bien même la formation/présence/paye de FIs a un coût pour la structure.

        En 2020, on a tous subi une période d’inactivité forcée. Je ne pense pas que la polémique puisse être à ce niveau, car bien que critiquée, l’autorité est resté présente (dérogations DSAC en particulier). En revanche, dans la foulée, on a pour la première fois assisté à des discours officiels (DGAC etc) de la teneur de « vous pouvez voler, mais la double commande est interdite (ou restreinte) ». Pour moi cela ne va pas dans le sens de la culture sécurité que ces acteurs doivent mettre en place à tous les niveaux.
        Signé un assisté consternant…bien sur…qui rejette toute faute sur « le système ».

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