Dans les systèmes complexes, la cause d’un accident peut remonter bien au-delà de son seul acteur, parfois même jusqu’à l’étape de la conception initiale du système. C’est ce qu’a théorisé le professeur James Reason. © DR
Le psychologue anglais, qui a longtemps travaillé sur la causalité des accidents, est décédé à l’âge de 86 ans. On lui doit notamment la théorie des « plaques », essentielle pour la compréhension des accidents.
James Reason soutenait l’idée que les accidents surviennent lorsque plusieurs barrières successives ne réussissent pas à les empêcher, créant in fine un cheminement vers une conséquence ultime. Son idée avait été popularisée par cette image simple des tranches de fromages percées de multiples trous : un accident survenait lorsqu’un alignement des trous offrait un passage à travers toutes les tranches.
Dans le domaine aéronautique, la juxtaposition de nombreuses plaques (certification, check list, procédures,...