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737 MAX : Les pilotes inégaux face aux dysfonctionnements du MCAS
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Depuis la publication du rapport préliminaire sur l’accident du 737 MAX8 de Lion Air (29 octobre 2018), il est apparu qu’avant ce drame, des pilotes avaient déjà été confrontés à un problème similaire à celui qui a conduit à l’accident. Leurs réactions appropriées ont évité d’autres catastrophes.

28.03.2019

Un entraînement sur simulateur dans le cadre d’une véritable qualification de transition axée sur les nombreuses différences du 737 MAX par rapport au 737 NG s'avère indispensable dans le futur. © Boeing

Nous ne connaissons pas l’expérience, les aptitudes et le parcours professionnel des pilotes. Pas encore. L’enquête nous renseignera mais est-ce vraiment important ?

Personne n’est à l’abri

L’aviation est un métier où il faut savoir rester humble et ouvert car même les plus grands des professionnels peuvent un jour se faire piéger (Cf. Les plaques trouées de Reason. Il n’y a qu’à regarder les rapports d’accident et le très haut niveau professionnel des pilotes à bord. L’erreur est indissociable des activités humaines.

En présentant le rapport d’enquête préliminaire suite à l’accident du vol Lion Air LNI610 publié par le National Transport Safety Committee indonésien le 28 novembre 2018, M. Nurcayo Utomo, directeur du sous-comité accidents aéronautiques du NTSC, a affirmé que « de notre point de vue l’avion n’était pas apte au vol et n’aurait pas dû continuer à voler » ce qu’a démenti le président de la low-cost indonésienne.

Un crash évité de peu

Depuis la publication de ce rapport, des éléments nouveaux font leur apparition dans la presse. Dans un article de Bloomberg en date du 19 mars 2019, on apprend que dans le vol précédant celui de l’accident (vol LNI043 de Denpasar à Jakarta), une panne quasi-similaire se serait produite. Alors que les pilotes étaient en lutte pour garder l’avion en vol rectiligne horizontal, une aide inattendue est venue à leur secours et a évité le désastre.

En effet, un pilote de la compagnie qui avait fini sa rotation à Bali rentrait à Jakarta et se trouvait assis sur le jump-seat dans le poste de pilotage. Il a eu le recul suffisant pour diagnostiquer le problème (activation intempestive du MCAS avec déroulement trim de profondeur à piquer) et expliquer à l’équipage comment couper les alimentations des deux trim et poursuivre le vol à la main à 28.000 pieds jusqu’à destination. Le lendemain, avec un autre équipage confronté à un problème similaire, l’avion s’est écrasé dans la mer de Java, tuant les 189 personnes à son bord.

Dysfonctionnements multiples

Ces détails sur le vol Lion Air précédent celui de l’accident et non divulgués à ce jour, démontrent que certains pilotes de 737 MAX confrontés à ce même dysfonctionnement ont été en mesure de reprendre le contrôle de l’avion et d’éviter le désastre, tandis que d’autres ont perdu le contrôle de l’avion avec les conséquences que nous connaissons.

Le témoignage de ce troisième pilote dans le poste de pilotage n’était pas mentionné dans le rapport d’enquête préliminaire du 28 novembre 2018 du NTSC indonésien mais fera certainement partie du rapport final.

Ce rapport mentionne en revanche en page 7 que l’AFML (Aircraft Flight Maintenance Log) indique que depuis le 26 Octobre 2018 jusqu’à l’accident plusieurs anomalies se sont produites sur cet avion : trois liées aux indications de vitesse et d’altitude sur le PFD (Primary Flight Display) gauche, deux alertes SPEED TRIM FAIL et MACH TRIM FAIL plus une alerte IAS (IndicatedAirspeed) et ALT (Altitude) Disagree sur le vol de Denpasar à Jakarta la veille de l’accident. On apprend aussi en page 18 et 19 de ce rapport, qu’un senseur AoA aurait été remplacée et testé à Denpasar la veille de l’accident.

Selon les enregistrements du DFDR, depuis le roulage pour décoller et jusqu’à l’écrasement les données des deux capteurs AoA divergeaient de 20°. Le stick-shaker gauche a été activé de la rotation et jusqu’à l’impact ce qui indique que le senseur AoA gauche serait à incriminer.

Des pilotes dépassés

Lors du vol Lion Air LNI043 précédent le vol LNI610, les pilotes ont, avec les acquis de leur expérience, analysé et traité le dysfonctionnement du MCAS l’assimilant à un déroulement intempestif de trim de profondeur, une procédure bien connue des pilotes et comportant des « Memo items ». Leur expérience et lucidité leur ont sauvé la vie.

Dans les deux accidents, les enregistrements montrent que les pilotes n’ont pas compris ce qui leur arrivait, ils se sont vaillamment « battus », jusqu’au bout contre le trim de profondeur, malheureusement sans succès. Certains « experts en yaveka » affirment qu’il leur suffisait de déconnecter les trims voire dans un premier temps sortir les volets pour échapper à la spirale infernale du MCAS. Facile à dire assis tranquillement devant son ordinateur…

La formation en question

Pour agir de la sorte, il aurait fallu que ces pilotes soient correctement instruits sur la géométrie, la logique et le fonctionnement du MCAS, qu’ils aient compris de quoi il s’agit et assimilé les contours de son activité. Il aurait fallu aussi qu’ils aient reçu une vraie formation dispensée par vrai un instructeur humain et correspondant à leur niveau professionnel et non pas une autoformation d’une à trois heures sur une tablette par internet. Aussi un entraînement sur simulateur dans le cadre d’une véritable qualification de transition axée sur les nombreuses différences (Delta) de cet avion par rapport au NG n’aurait pas été superflu. Certes cela a un coût.

Pour ce qui la concerne, Ethiopian Airlines a fait savoir par un communiqué sur Twitter que les pilotes de l’avion avaient suivi l’entrainement recommandé par le constructeur et approuvé par la FAA (Federal Aviation Administration) préalablement à la mise en service de la flotte MAX.« Bien qu’un simulateur de vol ne soit pas conçu pour reproduire les problèmes liés à un système anti-décrochage, les pilotes ont été « informés et bien informés » de la directive émise par la FAA à la suite du crash du 737 Max en Indonésie en octobre » toujours selon le communiqué sur Twitter d’Ethiopian Airlines.

Ouest-France dans son édition du 21 mars 2019 affirme quantà lui que selon ses sources le commandant de bord du vol ET302 n’avait pas encore pu s’entraîner sur le simulateur du B 737 Max.

Quid de la formation du personnel technique sur un avion aussi complexe ?

Reste à savoir en quoi consiste cet « entrainement recommandé par le constructeur et approuvé par la FAA » par quoi est-il sanctionné et s’il est adapté à tous les niveaux d’expérience. Vous avez compris, nous nous bornons ici à compiler et résumer toutes les informations même si certaines nous paraissent hors sujet voire déplacées. Toutes ne sont pas vraies, le web regorge comme tout le monde le sait de fausses nouvelles.

L’enquête établira si les pilotes ont bien suivi cet entraînement et si l’entrainement recommandé par le constructeur et approuvé par la FAA correspond bien la formation qu’un pilote est en droit d’attendre avant de piloter une version de l’avion somme toute très différente et plus complexe par rapport au 737 NG. C’est pour nous le point le plus important.

Une marche entre le 737 NG et le 737 MAX

Selon certains syndicats de pilotes américains, il y aurait eu sans doute une sous-estimation des changements et un excès de confiance dans la transition du 737 NG vers le 737 MAX.

Les 23 et 24 mars 2019, des essais sur simulateur avec des pilotes de Southwest et d’American Airlines ont eu lieu pour tester la mise à jour logicielle et les autres « patches » de Boeing soumis à la FAA pour approbation. C’est un passage obligé pour que les navigants et les passagers retrouvent le chemin de la confiance.Sera-t-il suffisant pour rassurer les passagers ?

Si l’on raisonne de façon factuelle non pas en ingénieurs mais en pilotes, et sans préjuger des résultats des enquêtes en cours, ce que l’on attendrait d’un système sensé protéger le domaine de vol tel que le MCAS, susceptible d’être pollué par des erreurs de capteurs (ici un capteur AoA), ce serait qu’il nous sorte d’une situation anormale, délicate voire périlleuse pour nous remette en sécurité dans l’enveloppe de vol certifiée mais sûrement pas qu’il prenne le contrôle de l’avion à notre place et que l’on soit obligés de se battre pour rester en vie.

Comble de malchance, on lit dans la presse américaine que les mises à jour logicielles étaient déjà prêtes dès la fin de l’année 2018, mais la fermeture partielle des administrations fédérales américaines (shutdown) en décembre et en janvier aurait retardé leur approbation par la FAA et leur mise en œuvre sur les avions.

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13 commentaires

  • Sam

    MCAS= May Crash Any Seconds

  • PlasticPlane

    La tête en bas, pour la reconnaissance terrain, on voit mieux 🙂

  • anemometrix

    Stormy, vos critiques sur mon post … pfff … si vous n’avez pas compris, je n’ai pas envie de polémiquer.

  • MAX driver

    Bien ! Donc enfin, il est mis en avant une non application de procédure et non un problème avion.

    À proprement parlé, il n’y a pas eu de « disfonctionnement du MCAS, puisque celui-ci a agit comme il le devait en fonction d’une valeur d’AOA. Il De même pour l’alpha vanne , si elle s’est bloquée à cause d’un événement extérieur (givrage, maintenance, ect..).

    Au fait, est ce qu’une erreur de pilotage mène à un d’immobilisation mondiale d’un type d’avion ? Il est donc grand temps de revenir au bon sens et remettre ces machines dans les airs.

    • Stephane

      eh bien non, faux. a la base la configuration de l’avion a un probleme. le comportement de l’avion est la cause de la création de la version du MCAS du 737 max. Si Boeing avait prix leur temp pour cette nouvelle version, on ne serait pas la . et cette avion ne serait pas encore en production. Pourquoiils ont fait sa ?? Facile, Cseries de Bombardier !!!

      • MAX driver

        Votre faible niveau technique est trahi par votre sémantique et votre orthographe.

        La capture d’une valeur fausse par l’instrument ne fait pas un « problème de configuration avion ».

        Longue discussion que vous ne comprendrez pas, inutile donc de gaspiller plus de temps.

  • FlexTakeoff

    En lisant l’article et le rapport préliminaire indonésien, je me demande pour quelles raisons le rapport de l’équipage précédent compte tenu de l’importance de l’incident est si succinct. Culture d’entreprise ou bien consignes ? L’enquête le dira. Aussi, maintenant que nous savons qu’il n’était pas fait mention du MCAS dans le FCOM on pourrait légitimement se demander si le personnel technique en savait davantage que les pilotes sur le MCAS installé sur le MAX et des conséquences sur les systèmes de l’avion d’un changement de capteur AoA sans étalonnage ni vol de contrôle. Pour le ET302, bien que le MCAS soit le fait générateur et parmi les principales choses à incriminer, il est possible qu’un autre input au MCAS que l’AoA soit impliqué (l’avion a t il été lavé avant le vol ? Prises statiques ou tubes Pitot obstrués etc.).

  • anemometrix

    La transition NG / MAX se fait en auto-formation sur internet. Il n’y était pas évoqué le MCAS. Il n’y a pas de simulateur prévu pour cette transition dont les caractéristiques principales sont les écrans, plus grands moins nombreux, et un logiciel qui intervient à l’arrondi pour rapprocher le « flare » du MAX de celui du NG.
    Suite à l’ accident de l’Ethiopian JT610, un bulletin de Boeing, le 6 novembre 2018, suivi d’une AD de la FAA, décrivait par le menu détail les caractéristiques du MCAS et donnaient la procédure à suivre en cas d’activation intempestive du MCAS, dont l’élément premier est de placer les deux interrupteurs STAB TRIM CUTOUT switches sur CUTOUT, figeant ainsi le STABILIZER sur sa position.

    On ne sait pas ce qu’il s’est passé lors de l’accident de l’Ethiopian ET302.

    • Stormy
      Stormy

      Votre dernier message n’est pas clair. Relisez-vous, corrigez les fautes de frappe (et de grammaire tant qu’à faire) et on comprendra peut-être un peu mieux. Essayez aussi d’énoncer clairement ce que vous pensez, et puis aussi faites un peu d’analyse voire de commentaire – c’est pour cela que ce genre de forum existe – ne faites pas le BEA que vous n’êtes pas…. Si vous pensez (comme moi) que Boeing s’est complétement planté sur cette affaire, dites-le. Pareil pour les pilotes, si vous avez une idée, exprimez-là de façon que tout le monde comprenne.
      Moi par exemple, je pense depuis des années comme le titre de l’article que « les pilotes des avions de ligne sont inégaux » … face au MCAS mais aussi face à tout un tas d’autres problèmes. Background , sélection, niveau d’études….
      « en cas d’activation intempestive du MCAS…. » lit-on et relit-on à l’envi de partout ces jours-ci …. et on est censé la constater comment, cette activation ? vitesse du manche qui part vers l’avant, défilement d’un quelconque repère de trim, effort aux commandes (à quantifier), accélération négative (si vous êtes pendus dans les bretellles, vous aurez peut-être du mal à réagir rapidement, alors que pour d’autres tels des anciens pilotes de chasse, cela n’aura rien d’impressionnant)
      Surtout si à un moment vous considérez que c’est plié et que vous arrêtez de vous battre avec l’avion, pour vous mettre à prier…. alors que pour d’autres pilotes, on sera encore en plein dans l’action…. et pour info, j’ai connu décrochages, vrilles et barriques (les pieds en l’air, on tient très bien) sur avion lourds et multi-crew, alors j’en ai une petite idée.

      • Jacky

        Stormy..vs êtes piloté??
        Alors expliquez nous, vrilles…les jambes en l’air?? Dans quel circonstances..

      • Jean-Mi

        Jacky, il a pas dit vrille pied en l’air, il a dit barriques ou l’on se retrouve les pieds en l’air (mais ou, dut à la barrique, les pieds restent collés au sol et les fesses au siège…).
        Une vrille avec les pieds en l’air serait une vrille dos, exercice sympa en CAP-10, moins drôles en transall…

      • Stormy
        Stormy

        Ce que je voulais dire, c’est que dans une barrique en avion de transport, on peut avoir des gens debout derrière dans le cockpit, pas attachés, qui se tiennent aux dossiers des pilotes, et que ça se passe très bien pour eux durant toute la figure. N’essayez pas ça chez vous.

      • Jean-Mi

        J’ai lu il y a peu le bouquin biographique de Alex Henshaw, « sigh for a merlin ». Il était le pilote d’essais en chef des Spitfire et aussi Avro Lancaster pendant la guerre 39-45. Il a effectué un certain nombre de barrique en Lancaster qui passaient très bien ! Son grand jeu était de piéger son second, lorsqu’il était debout dans la cabine à coté de lui mais pas attentif, de lui envoyer une barrique rien que pour voir sa tête !

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