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Les accidents d’hélicoptères légers étudiés par le BEA

En 2020, le Bureau d’enquêtes et d’analyses pour la sécurité de l’aviation civile a publié 14 rapports relatifs à des accidents survenus lors de l’exploitation des hélicoptères légers, dont 2 concernant des ULM classe 6. L’occasion pour le BEA de mettre en avant deux thèmes majeurs de sécurité, d’une part le suivi médical des pilotes, d’autre part, la perte de contrôle.

24.03.2021

Le BEA insiste sur le suivi médical des personnels navigants. © GTA

Le BEA vient de mettre en ligne une série de quatre dossiers concernant les enseignements tirés de l’étude de plusieurs accidents d’aviation générale survenus entre 2017 et 2020. Nous vous avons présenté l’étude concernant plus directement les avions légers. Quatre enseignements étaient mis en avant. Les hélicoptères légers ont également fait l’objet d’une étude spécifique (au même titre que les ballons et les planeurs). Concernant les voilures tournantes, le BEA a étudié plus particulièrement deux causes principales d’accidents.

La première est liée au suivi médical des personnels navigants. Le BEA faisant remarquer au passage que cette question ne concerne pas exclusivement les pilotes d’hélicoptères légers. « La visite médicale d’aptitude est perçue par une majorité de navigants comme un possible examen-couperet de leur carrière. Cette visite vise pourtant avant tout à prévenir les risques que la santé fait peser sur la sécurité des vols et les conséquences dommageables des activités aériennes sur la santé. », explique le BEA.

Accident de Puylaurens (7 janvier 2019).
L’épave de l’AS350 Ecureuil est située dans une zone boisée, en contrebas de la zone où était installé le pylône. © BEA

Le premier événement retenu est un accident mortel survenu, à Puylaurens, lors du levage par hélicoptère des six éléments constituant le pylône. « L’enquête n’a pas permis de démontrer que l’accident du F-GKMQ est dû à une incapacité en vol. Néanmoins, des hypothèses mettant en cause l’état de santé du pilote ont été examinées. ». Le BEA en arrive à la conclusion suivante : « En matière de prévention du risque cardio-vasculaire, l’écart entre les normes de santé et les normes médicales aéronautiques ménage un espace dans lequel la santé du pilote se dégrade avant qu’il ne soit déclaré inapte. Dans cet espace, des mesures permettent d’atténuer les risques de dégradation de l’état de santé – donc de la survenue d’accidents de santé et aériens – de pilotes qui répondent aux critères d’aptitude. » D’où la proposition « de développer la visibilité des facteurs de risques cardio-vasculaire ainsi que le dialogue avec les médecins personnels des navigants dans le but d’améliorer la sécurité aérienne par un renforcement du rôle de l’examen médical d’aptitude afin qu’il s’impose comme un levier de prévention. »

Le deuxième événement retenu par le BEA concerne un accident survenu lors d’un baptême de l’air en AS350 Écureuil, le 26 août 2017 à Guérande. Les enquêteurs sont arrivés à la conclusion que le pilote avait subi un vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB) qui ne lui avait pas permis de conserver le contrôle de l’hélicoptère et de sa trajectoire. L’hélicoptère est entré en collision avec le sol avec une vitesse verticale élevée (six personnes blessées, dont quatre gravement, hélicoptère détruit). Le BEA estime que cet accident « montre l’importance d’inciter les pilotes à déclarer de façon la plus exhaustive possible les événements de santé qu’ils ont vécus et dont la connaissance pourrait être utile à l’évaluation de leur aptitude. »

Accident mortel d’un Rotorway Exec 162 à Saint-Pierre. © BEA

La deuxième cause étudiée par le BEA est la perte de contrôle. « Le pilote d’hélicoptère a la possibilité de manœuvrer dans des zones restreintes pour atterrir sur des sites parfois d’opportunité, mais il doit constamment composer avec le vent. Plusieurs pertes de contrôles résultent d’une prise en compte insuffisante du vent par le pilote (notamment vent arrière) et d’une action tardive ou inadaptée pour le contrer. », explique le Bureau

Le rapport relatif à l’accident d’un Cabri G2 survenu le 31 janvier 2019 à Pierrevert met en évidence que « la perte de contrôle en lacet résulte d’une prise en compte insuffisante du vent par le pilote lors de la finale et d’une action tardive ou inadaptée pour le contrer. » Le BEA cite deux autres événements similaires publiés en 2020. Le premier implique un hélicoptère de construction amateur Rotorway Exec 162, survenu à Saint-Pierre le 5 novembre 2018 (1 mort) du à la  « perte de contrôle liée à l’utilisation d’une technique de décollage « oblique » dans des conditions de vent turbulent et arrière. ». Le second s’est produit à Caupennes-D’Armagnac, le 4 juin 2019. Aux commandes d’un Robinson R22 l’élève-pilote a rencontré des difficultés pour garder la maîtrise de l’hélicoptère qui évoluait à basse vitesse, en vent arrière et alors qu’il n’était plus dans l’effet de sol.

La mission du BEA est d’enquêter sur les accidents d’aviation civile pour identifier les causes et permettre aux exploitants et aux pilotes d’y remédier. Chaque rapport d’accident ou d’incident grave fait l’objet de recommandations. Reste à donner une suite à ce travail. Le transport aérien, à l’échelle mondiale, est structuré pour le faire. En revanche, l’aviation générale doit être sensibilisée en permanence, d’où l’intérêt de mettre en perspective les rapports afin de mettre en lumière les tendances sur lesquelles doivent se focaliser les efforts afin de faire progresser la sécurité. C’est un travail pédagogique que réalise le BEA depuis des années. Le challenge est de diffuser l’information afin que le message atteigne les intéressés…

Gil Roy

Autres rapports publiés par le BEA en 2020

•    L’accident du F-HOLA survenu le 7 juin 2019 à Grenoble: désolidarisation du manche du pas collectif, perte de contrôle, collision avec le sol, en instruction.
•    L’accident du F-GJLX survenu le 16 octobre 2019 à Blancey: collision avec une ligne électrique lors d’un vol de surveillance de ligne, atterrissage de précaution.
•    L’accident de l’ULM classe 6 identifié 83ARG survenu le 13 juillet 2018 à Saint-Raphael : message d’erreur au tableau de bord, autorotation, collision avec le sol, incendie.
•    L’accident de l’ULM classe 6 identifié 54AXP survenu le 15 juillet 2019 à Grand Couronné: perte de contrôle lors de l’atterrissage, collision avec le sol.
•    L’accident du F-PJSL survenu le 13 mars 2018 à Millas: collision avec le sol après le décollage, incendie.
•    L’accident du F-HJSC survenu le 22 juillet 2020 à Nimes Garons: collision avec un rapace.

Collision avec un rapace. © BEA

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A propos de Gil Roy

chez Aerobuzz.fr
Gil Roy a fondé Aerobuzz.fr en 2009. Journaliste professionnel depuis 1981, son expertise dans les domaines de l’aviation générale, du transport aérien et des problématiques du développement durable l’amène à intervenir fréquemment dans diverses publications spécialisées et grand-public (Air & Cosmos, l’Express, Aviasport… ). Il est le rédacteur en chef d’Aerobuzz et l’auteur de 7 livres. Gil Roy a reçu le Prix littéraire de l'Aéro-Club de France. Il est titulaire de la Médaille de l'Aéronautique.

12 commentaires

  • Bruno Guimbal

    Plusieurs amis me demandant pourquoi le manche collectif du Cabri F-HOLA s’est déconnecté, causant l’accident évoqué, je me permets de le préciser.
    Le manche collectif copilote du Cabri est doté d’un démontage rapide très simple et bien sécurisé, dont la bague de verrouillage permet de bien visualiser l’engagement, accompagné d’un clic sonore. C’est un mécanisme très fiable de type « raccord d’arrosage » ou d’air comprimé.
    Ce jour là, le manche collectif avait été remonté sans vérification, la veille, et la vérification visuelle n’avait pas été faite à la prévol comme prévu dans le manuel de vol.
    L’anomalie est classée entre « dangereuse » et « catastrophique » dans le cas d’un élève débutant en place droite, n’a heureusement provoqué aucune blessure, et des dégâts très limités. F-HOLA, réparé, vole très régulièrement aujourd’hui.
    Suite à cet accident – qu’on appellerait plutôt « incident » si la vidéo n’était pas si impressionnante – nous avons dessiné une bague de verrouillage avec une bande jaune vif qui signale de loin le non-verrouillage, même par mauvaise lumière, et la modification a été appliquée gratuitement à toute la flotte.
    Le suivi des enquêtes réalisées par les autorités locales (ici le BEA), et par l’EASA, autorité de certification initiale, puis la définition des mesures conservatoires, et enfin des mesures à long terme, et du suivi de leur application, représentent une activité très importante pour nous, comme pour tout constructeur certifié. Pas seulement pour Boeing.
    Je dirais même que c’est à ça qu’on peut juger un constructeur, et ça qui en fait le succès à long terme.
    Quand on lit sur les forums ou quand on entend au bar de l’escadrille que la certification « coûte des fortunes » ou « empêche les progrès », cela cache une méconnaissance totale de l’activité. Au delà de la certification initiale, le suivi de navigabilité est une grosse charge, qui se voit très peu, mais c’est précisément ce travail que tout le monde, pilotes, opérateurs, opinion publique, exige sans même en être conscient. Il est indissociable de la certification, la vraie. Cette certification est un peu comme la démocratie : la pire des solutions, mais la seule.

  • Terentius

    Pour résumer les posts précédents, on doit constater que la théorie à la mode – là comme dans d’autres secteurs de la société – est que l’on devrait privilégier systématiquement l’intérêt immédiat des individus/demandeurs au lieu de prendre des décisions en fonction de l’intérêt général – immédiat et/ou à moyen terme – de la population éventuellement concernée.
    L’esprit des « normes » médicales en vigueur m’apparaît basé :
    1) au long cours, sur la protection de l’intérêt général, notamment dans le transport aérien, les essais en vol, l’aviation d’affaires etc… : les médecins en question – à qui l’on confie ici une responsabilité administrative – ne doivent pas prendre de risques quant au renouvellement d’une aptitude médicale individuelle donnée s’il existe, par exemple, une possibilité statistiquement démontrée de survenance éventuelle, en vol, d’incident de santé incapacitant (exemple AVC etc, etc…)
    2) au moment de la première visite médicale « d’admission » , une application stricte des normes pour éviter que l’intéressé ne se lance dans une carrière exigeant une formation techniquement difficile et onéreuse alors que les prémices d’une situation prochaine insuffisante – sur le plan du niveau médical exigé – sont évidents.
    3) certes le problème de l’aptitude « psy » est en revanche extrêmement difficile à juger, mais on ne peut à la fois exiger des toubibs qu’ils soient indulgents à des troubles considérés comme éventuellement « mineurs » et s’étonner, après le crash de Germanwings dû au suicide du copilote, des nombreux signaux d’alerte que son suivi psychologique avait détecté pendant plusieurs années précédentes!
    En résumé, je pense que, au moins dans le milieu des navigants professionnels que je connais, la tâche difficile des médecins aéronautiques est bien remplie.
    Pour information, je rappelle qu’un recours direct (en premier ressort) devant le Conseil d’Etat pour « excès de pouvoir » de l’administration est toujours possible, Le recours à un avocat n’est même pas obligatoire.

    • Gauthier

      Je pense plutôt que la théorie à la mode c’est :
      – un fait divers = une loi (chasse aux sorcières psy depuis le crash de la Germanwings par ex) ;
      – quand on ne sait pas traiter les cas problématiques, on emmerde tout le monde, et en particulier les gens honnêtes.
      Au bilan, le législateur s’autocongratule, plein de gens honnêtes se font baiser et les professionnels du contournement des règlements s’en sortent toujours.
      Bénéfice net : perte totale.
      La médecine aéronautique, le covid19, le code de la route, même combat !

      • Jean Baptiste Berger

        Je crois que vous avez parfaitement résumé l’état des lieux.
        Au lieu de faire en sorte (éducation) que chaque individu soit conscient et fier de se comporter intelligemment et avec le respect de l’autre dans tous les aspects de la vie en société « on » préfère pondre des lois à tour de bras, toutes alignėes sur le comportement du plus crėtin recensé.
        Quand je dis « on » c’est toute cette horde de bons à rien que constitue la chaine judiciaire, depuis les députés (ceux qui écrivent les lois et dont la nomination les pousse à en inventer de plus en plus pour justifier de leur place) aux petits juges locaux, souvent incapables de discernement (Outreau, Grégory….) .
        Ils pensent (on les laisse penser) que savoir par coeur le code civil leur donne une supériorité suffisante pour décider de la vie des autres, de leur liberté d’agir ou de s’exprimer..
        Idem pour les psys. forts en latin !
        Et cette situation n’est pas prête à changer….tous ces détenteurs d’un pouvoir qu’ils n’ont pas toujours les qualités humaines pour le détenir étant recrutés « par défaut » de notre système éducatif, celui qui écrème par les maths les sujets réputés les plus brillants (grandes écoles) et donc relègue les autres à faire du droit et in fine à exercer des métiers qu’ils n’exercent pas avec l’implication nėcessaire.
        Et pour être « juste » je me dois de préciser que cette séléction par les maths est aussi à l’origine de nombreux usurpateurs dans d’autres domaines, l’aviation pour celui que je connais le moins mal, où on croit encore que maitriser le calcul des intégrales est le gage d’une capacité infaillible à faire un bon commandant d’avion…..encore une belle ineptie !
        A part l’habileté (et ça se travaille) c’est surtout le bon sens et l’intelligence sociale que ce métier réclame.
        Idem pour les juges et les députés….
        Tout le reste n’est qu’ėducation (mal) orientée et sélection (mal) organisée.

  • Jean-Mi

    Ce qui est impressionnant, c’est d’obtenir l’unanimité d’opinion sur le sujet !
    Même le BEA connait cet avis général sur le sujet, je cite l’article : « La visite médicale d’aptitude est perçue par une majorité de navigants comme un possible examen-couperet de leur carrière », et ne semble même pas remettre en cause cet avis ! (en le déplorant mollement pour la forme)
    Ça fait un peu flipper quand même. Administration quand tu nous tiens !

  • Gauthier

    Les médecins du PN… comme dit un bon ami, la seule race de médecins qui a bousillé plus de vies qu’elle n’en a sauvées !
    Tout le contraire de l’hélicoptère en somme !

  • stanloc

    C’est largement admis par mon cardiologue : la Médecine n’est pas une science exacte (voir le dictionnaire) et donc le subjectif est largement présent dans les diagnostics. Le médecin se voit aidé par le calcul des probabilités c’est pourquoi ils sont friands de questionnaires du genre « de quoi est mort votre arrière grand-père maternel ? » Selon votre réponse il placera votre « cas » dans un réseau de courbes avec lesquelles il se forge une idée du risque que vous courez de devenir un malade de telle ou telle pathologie.

  • Jean Baptiste Berger

    Les critères médicaux, en aviation, ont à peu près la même fonction sélective que les maths ; la plupart des gens serait capable de faire voler un avion en sécurité sans avoir 12/10 à chaque oeil, une analyse sanguine de bébe, un poids de mannequin et la capacité de rėsoudre des ėquations sans réelle utilitė pour la vie de tous les jours…
    (Une exception pour les pilotes d’essais et les maths, mais ils sont recrutés pour converser avec des ingénieurs quand ils ne le sont pas déjà eux-mêmes…)
    La qualité principale d’un pilote tient à son aptitude à avoir compris et à savoir appliquer ce que ses instructeurs en vol lui ont dispensé et surtout….du bon sens, ce qui implique qu’on ne vole pas si on ne se sent pas en assez bonne santé pour le faire !
    Pour ce qui est des « psys » le tėmoignage de Pierrot est éloquent ! voilà une spécialité (l’étude des boyaux de la tête, disait un copain) qui cherche à s’imposer dans tous les domaines de la société (aviation mais aussi justice, d’où les milliers d’erreurs de jugement avec parfois des condamnations d’innocents ou au contraire le non-isolement de gens dangereux à la clef…).
    Il n’y a pas plus de certitude dans le jugement d’un psy que dans l’existence de Dieu, à part pour ceux qui y croient !….
    Et j’ai tendance à abonder dans le sens de Jean-Mi, le « diktat médical » est inadmissible.
    Et j’en profite pour prėciser que cette attitude condescendante des spécialistes qu’on voit à la télé, sorte de concours à « celui qui aura le plus influencé les decideurs politiques du haut de son service hospitalier » est une forme d’insulte permanente à l’immense communauté de médecins, en hopital mais surtout dans leurs cabinets, en ville, à qui ces experts qui n’ont toujours rien compris à la façon dont se développe cette épidémie interdisent de prescrire tel ou tel traitement ce qu’ils ont pourtant toute lėgitimité à faire.
    Et c’est également faire insulte aux mêmes que d’imaginer qu’ils ne se renseignent pas, en permanence, sur les connaissances pourtant très ėvolutives sur le sujet….
    Le rôle des soignants c’est de soigner.
    S’ils ne peuvent pas le faire (par manque de connaissance ou par manque de moyens, personne ne les blâme pour ça) ça ne les autorise pas à mettre les gens en prison pour ne pas être confrontés au triste constat qu’ils sont impuissants face à cet afflux massif de malades.

  • Jean-Mi

    Je confirme… Mes collègues de travail pilote d’essais et ingénieur d’essais en vol, secteur aviation légère, redoutaient avec un stress certain la « visite médicale » classe 1, synonyme pour eux d’interdiction de vol immédiate. Et parfois de perte d’emploi.
    Et ça ne loupe pas, le moindre pets de travers (réel ou pas ?) et c’est l’interdiction brutale. Deux ans de combat pour retrouver cette accréditation « ingé essais en vol », mais les travaux continuent pendant ce temps et le pilote a du voler seul et travailler pour deux… Un autre de nos pilotes d’essais a aussi « raté » sa classe 1, et ce fut définitif. Il travaille donc maintenant en chine, pour le même boulot et sur le même type d’avions…
    J’ai lu le livre d’un pilote d’essais (gros calibre, récent…) qui expliquait comment pendant trois semaines avant « la visite » il ne mange plus que des courgettes à l’eau en ne buvant que de l’eau de source, et qui, en sortant du centre médical avec le papier en poche, traverse la rue et s’en va courir à la brasserie d’en face se taper une andouillette-frite-bière bien méritée ! La brasserie étant bien connue du milieu visiblement et ayant toujours ça en stock…
    La sécurité des vols a bon dos, mais c’est à sens unique !
    Ce sont les mêmes médecins et les mêmes administratifs qui depuis un an révolu nous confinent fermement, sans résultats clairs, sans justifications non plus… Mais il parait que c’est pour notre sécurité…

    • Stormy
      Stormy

      Pour avoir vu tout au long de ma carrière :
      – des collègues mis sur la touche, cassés pour un milligramme de ceci en plus ou en moins, sans considération pour leur expérience, leur acquis, de ce qu’ils pouvaient apporter au système…. avec d’ailleurs des modes : pendant quelques années, ces médecins s’attaquent au diabète, les années suivantes c’est le cholestérol, puis la tension, l’apnée du sommeil et le ronflement tiennent la route en ce moment, il y a bien longtemps c’était l’acuité visuelle …
      – un cas, poussé au suicide par de prétendus psy-machins de ces centres « d’expertise », criminels aux pouvoirs inattaquables….
      – les opthalmos comme celui d’un centre du Sud-Ouest jadis, qui avait une réputation de saqueur, ce qui vous faisait prendre des rendez-vous à l’autre bout de la France pour être hors d’atteinte…
      – les visites anglaises ou irlandaises, sans même parler des américaines, qui étaient bien plus faciles que les françaises (un bémol pour les Chinoises ! ceux qui ont pratiqué seront d’accord je pense)
      – une certaine spécialité de l’aviation française, tellement dure et couteuse à obtenir (pour le système) que là par contre il fallait vraiment arriver avec un bras et un œil en moins pour être déclaré inapte, dans le centre dédié….
      …. alors ma religion a toujours été : boireauter le plus possible, tous les coups sont permis, l’important c’est de sortir avec le papier. Et les astuces pour cela…. eh bien, ça se transmet par oral et pas ici, désolé, l’ennemi est à l’écoute.

  • Pierrot

    Votre article me fait bondir. Le suivi médical des pilotes est réellement un couperet, car c’est ce que j’ai personnellement vécu. J’ai été déclaré inapte classe 1, puis classe 2, puis classe LAPL, sans justification claire en bafouant purement et simplement à la fois plusieurs articles du code de la santé publique, plusieurs articles du JAR MED, et ce en dépit d’une expertise psychiatrique judiciaire en ma faveur réclamée et obtenue par la DGAC, puis annulée par le Conseil d’Etat sur demande de la même DGAC.
    Il faut savoir qu’en France, il n’y a pas de contre-pouvoir en matière médicale, l’histoire du coronavirus en est la preuve. Cela m’a pris presque 10 ans de combat judiciaire avec en prime le non versement de 8 mois de salaire par AIR France qui me réclamait le remboursement d’un salaire versé sur plus de 5 ans, pour avoir perdu ma licence.

    En matière psychiatrique, les experts n’étaient jamais d’accord. Ceux qui m’ont défendu n’ont pas fait le poids devant ceux qui m’ont « attaqué », ces derniers n’étant même pas d’accord entre eux sur la soi-disant pathologie dont j’aurais souffert.

    Résultat : départ forcé à la retraite et je continue à voler sur ULM.
    J’encourage tous les pilotes qui veulent avoir une aptitude médicale de la passer hors de France et de boycotter le système français.

    Pour info, j’ai repassé une visite de classe 2 avec succès après mon départ à la retraite, visite qui m’a été ensuite annulée 4 mois plus tard par la DGAC, sous prétexte que je n’avais pas rempli correctement ma demande de visite médicale, donc uniquement pour un problème administratif, et ce, hors délai de recours.

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