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La fatigue de l’équipage, un facteur dans l’accident de l’AF447 ?

Un article du site lepoint.fr met en exergue une remarque stupéfiante du commandant de bord. Dans son rapport sur l'accident de l'Airbus A330 d'Air France, le Bureau d'enquêtes et d'analyses (BEA) excluait le facteur « fatigue ».

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24 commentaires

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  • Il y a tellement de théories sur l’accident du vol A 447 ! Après avoir lu et écouté des opinions très diverses sur cette tragédie, je suis resté avec le portrait du pilote Marc Dubois dressé par Le Parisien et avec le sentiment qu’un professionnel comme lui n’aurait pas fait l’erreur capitale : http://www.leparisien.fr/yvelines-78/le-pilote-du-vol-447-etait-aime-de-tous-04-06-2009-536330.php

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  • La fatigue de l’équipage, un facteur dans l’accident de l’AF447 ?
    Pour avoir une vision claire du sujet lisez donc l’avis de Claude LELAIE publié sur le site des pilotes instructeurs ANPI et partagé par moi sur la page AeroBuzz de Facebook.

    La fatigue des pilotes a peut-être concouru à la catastrophe mais il apparaît aujourd’hui que les fautes de pilotage indiscutables sont liées avant tout à un problème de pédagogie. Vers la fin des années 70 une distinction a été faite aux Etats-Unis entre « approche du décrochage » et « décrochage » proprement dit.. C’est ce qu’explique Claude LELAIE ancien directeur des essais en vol d’Airbus Industrie qui a assuré le premier vol de l’A-380 et suivi les essais en vol jusqu’à la certification de l’avion.

    Ayant été formé au début des années 60 j’ai toujours eu le réflexe à l’approche du décrochage de réduire l’incidence (donc pousser le manche) et de de conserver un vol parfaitement symétrique. Le moteur peur aider à sortir de cette situation mais ce n’est pas le moyen à privilégier

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  • La fatigue de l’équipage, un facteur dans l’accident de l’AF447 ?
    La fatigue des pilotes a peut-être concouru à la catastrophe mais il apparaît aujourd’hui que les fautes de pilotage indiscutables sont liées avant tout à un problème de pédagogie. Vers la fin des années 70 une distinction a été faite aux Etats-Unis entre « approche du décrochage » et « décrochage » proprement dit.. C’est ce qu’explique Claude LELAIE ancien directeur des essais en vol d’Airbus Industrie qui a assuré le premier vol de l’A-380 et suivi les essais en vol jusqu’à la certification de l’avion.

    <http://www.anpi.asso.fr/2011/10/20/1511/#comment-3978>

    Ayant été formé au début des années 60 j’ai toujours eu le réflexe à l’approche du décrochage de réduire l’incidence (donc pousser le manche) et de de conserver un vol parfaitement symétrique. Le moteur peur aider à sortir de cette situation mais ce n’est pas le moyen à privilégier.

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  • La fatigue de l’équipage, un facteur dans l’accident de l’AF447 ?
    Le résultat est que dans ma compagnie du Moyen-Orient, on consacre l’après-midi, lors des séances de recurent, à « analyser » l’Air France de Toronto – et tous les pilotes de ma compagnie y passent … dans 6 mois, on nous a promis le Rio-Paris. Merci à AF de nous fournir ainsi du matériel d’étude de façon régulière.
    C’est dommage, regrettable, mais c’est comme ça : la concurrence, et surtout les anglo-saxons, ne vont pas vous rater.
    Maintenant, ayant eu (comme beaucoup ?) à subir dans le passé la morgue dédaigneuse de pilotes AF, je ne me donne pas du mal pour les défendre.
    S’il y avait eu au moins un ancien pilote de chasse dans cet A330 cette nuit au dessus de l’Atlantique, ils auraient vécu pour en reparler.
    Désolé, mais c’est parti comme ça pour 20 ans.

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  • La fatigue de l’équipage, un facteur dans l’accident de l’AF447 ?
    Les pilotes d’Air France continuent à pontifier – il est pourtant incontestable que leurs collègues ne se sont pas très bien sortis de l’affaire (il y avait eu des précédents – 747 de Jo’burg/Paris, deux copis aux commandes, et on se fout dans les cunimbs de nuit sans radar, on tue un passager dans les turbulences, là c’était passé près…)
    Le problème est que dans notre compagnie étrangère, les autres pilotes étrangers nous le ressortent maintenant à tout bout de champ, alors merci AF… (on est obligés de dire sans arrêt que bien que français, on ne se sent pas responsables ni solidaires de ces collègues-là ) (qui dans les années précédentes n’ont en plus rien fait pour se faire aimer…)

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    • La fatigue de l’équipage, un facteur dans l’accident de l’AF447 ?
      Cher Stormy,
      Votre pseudo est bien choisi.
      Je n’ai pas toujours été à AF, et pourtant, je ne peux pas vous suivre sur ce terrain-là.
      Votre appartenance à la profession devrait vous inciter à davantage de discernement et à vous éloigner des jugements simplistes.
      Les leçons sont faciles à donner mais quelles que soient les rancœurs que vous pourriez avoir, je vous invite à vous élever plus haut que certains journalistes.
      Je ne doute bien sûr pas que vous soyez exempt de tout reproche.
      Cherchez bien. N’y a-t-il pas des fois où vous vous êtes dis « Merde, là, c’était pas terrible » pour ne pas dire plus ?
      Je ne connais aucun pilote, quel que soit son niveau d’expérience, qui n’appartienne pas à cette catégorie (y compris étrangers).

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  • La fatigue de l’équipage, un facteur dans l’accident de l’AF447 ?
    Bonjour,
    je partage entièrement les commentaires de Flying Nanard et ne ferai donc que résumer une situation qui a conduit à la perte de notre A330, de nos clients et de nos collègues:

    – tout peut être dit et avancé sur ce qui a été fait ou pas par l’équipage, mais la cause initiale, et reconnue comme telle, est le givrage quasi simultané des 3 pitots.

    – tout peut être porté à charge sur l’équipage, mais Airbus, AF, et la DGAC avaient connaissance de problèmes similaires de givrage chez AF ou d’autres compagnies. Quid à été fait, décidé, anticipé avant le 447 ? Rien. Le cas des 3 pitots givrés en même temps n’ayant visiblement pas été envisagé.
    Souvenons nous:  » même ma concierge pourrait le faire voler! »

    – tout peut être dit sur la fatigue du CDB et des OPL, c’est justement pour cela qu’il y a 2 semaines nous étions en tenue au CDG 2F pour l’expliquer à nos clients et leur dire que l’Europe se charge de préparer une réglementation « qui va dans le bon sens… » celui de la rentabilité.

    – Enfin comment peut on encore porter crédit aux dires d’un journaliste ( toujours le même, il se reconnaitra) qui vide son fiel et sa haine des pilotes en insultant à grand renfort d’émissions TV choc et de « torcheculs » nos collègues disparus??? Il s’est certainement fait débarquer un jour ou n’a pas pu poser son postérieur en classe affaire après moult palabres alors que son journal ne lui avait payé que les favélas du fond ???

    J’ai mal pour nos passagers,
    J’ai mal pour mes collègues commerciaux et techniques disparus.
    A toutes et tous je veux leur dire qu’on ne les oublie pas, reposez en paix.

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  • La fatigue de l’équipage, un facteur dans l’accident de l’AF447 ?
    Merci Flying Nanard pour vos precisions qui ne manqueront pas d’alimenter un debat passionne.

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  • La fatigue de l’équipage, un facteur dans l’accident de l’AF447 ?
    Flying Nanard, vous semblez pointer du doigt la formation des equipages, je vous recommande de regarder ce reportage de Canal+ je crois, il y a nombre de vos confreres qui enfonce le clou lors de cette enquete, il serait interressant d’avoir un avis de votre part, bien a vous.
    Michael

    https://www.youtube.com/watch?v=hrzanvqJack

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    • La fatigue de l’équipage, un facteur dans l’accident de l’AF447 ?
      Merci pour le lien. Je n’ai pas encore regardé ce reportage de 55 min.
      Mais pour référence à ce que je disais dans mon post, voilà spécifiquement à quoi je pense :
      Quoi qu’ils en disent, le but premier d’Airbus est de vendre des avions. Donc, ils conçoivent des procédures qui réduisent le plus possible les temps de formation.
      En loi normale, cet avion ne peut pas décrocher. Donc, pas la peine d’enseigner la sortie de décrochage ! Hop ! Exit des programmes de formation, le tout validé par l’autorité de tutelle (dont c’est pourtant le rôle de poser des garde-fous à l’industrie), et adopté par l’industrie (lire : toutes les compagnies).
      Mais bien sûr, en loi dégradée, il peut décrocher, alors n’existait à l’époque qu’une procédure de sortie de l’approche du décrochage, comme pour les avions légers. En loi dégradée, quand on entend « stall », l’avion vole encore, donc on peut sortir de là au moteur. On demandait aux équipages de passer pleine poussée… sauf que cela accroît le couple cabreur (moteur sous les ailes) avec des commandes à l’autorité réduite (vitesse faible, position du trim, dimensionnement de la gouverne destinée à seulement faire les variations d’assiette le temps que le trim prenne le relais pour diminuer la traînée) ce qui peut en fait emmener l’avion au décrochage… surtout en croisière avec 5 t de fuel dans le PHR (gouvernes de profondeur).
      Or quand on entend tout juste « stall », il n’a pas encore décroché, mais quand il a décroché, on l’entend toujours ! Et là,le remède est pire que le mal…
      Depuis, la procédure a radicalement changée : 1ère action réduire l’incidence (donc pousser pour « casser » le décrochage) puis 2ème action : réduire si il le faut si on n’a pas l’autorité nécessaire au manche pour piquer ! Soit l’exact contraire de la procédure de l’époque…
      Et il y a encore d’autres choses à dire, mais c’est un peu long pour un post.

      Il ne s’agit pas ici de prendre la défense bec et ongle des collègues, mais d’être juste. On leur a craché dessus autant qu’on a pu, alors il y a des moments où il faut être un peu conscient de dans quoi on les a placés.
      Le constructeur et l’autorité sont loin (très loin) d’être tout blanc.

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  • La musique, oui, et alors ?
    Je ne comprends pas les remarques sur la musique.

    En croisière, quand la charge de travail le permet, en quoi est ce plus choquant d’écouter de la musique que de lire un journal ou de faire quelque chose sur un iPad ?

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  • La fatigue de l’équipage, un facteur dans l’accident de l’AF447 ?
    Le CDB n’était pas aux commandes lors de l’incident initial, qu’il ait ou non été reposé n’a donc pas d’importance.

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  • La fatigue de l’équipage, un facteur dans l’accident de l’AF447 ?
    Le Sexe des Anges…
    Cet équipage était « normal »
    Pas plus fatigué, ni moins, que TOUS les équipages européens qui font cette ligne!
    Aussi qualifié, et pas moins,que tous les équipages européens qui font cette ligne.
    Un avion moderne, en bon état, un équipage normal
    Il s’est passé quoi?
    Quoi AVANT que le pilote ne soit trop fatigué pour rattraper une situation impossible?
    Ce qui m’intéresse c’est la cause ou les causes, et ce qu’on a fait pour que ça ne se reproduise plus.

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    • La fatigue de l’équipage, un facteur dans l’accident de l’AF447 ?
      Qui disait quelque chose comme « nos pensées créent des problèmes que le même type de pensé ne peut pas parvenir à résoudre » ?

      Quand vous exprimez « Il s’est passé quoi ? Quoi AVANT que le pilote ne soit trop fatigué pour rattraper une situation impossible ? Ce qui m’intéresse c’est la cause ou les causes, et ce qu’on a fait pour que ça ne se reproduise plus. »

      En cherchant la « cause avant » vous vous mettez dans une option de pensée « historique », attachée à la recherche de la cause essentielle. On peut craindre que cette approche soit inopérante dans la compréhension des systèmes complexes qui sont… systémiques (il s’agit de quelques chose comme de l’œuf et la poule : ou commence l’histoire ?).

      Le but d’un rapport du BEA ne me semble pas d’établir un « enchainement de circonstances » (dans le sens causal) mais d’identifier des facteurs contributifs, qui dans une situation déterminée ont conduit -par leurs interactions- le système à diverger. Dans ce cadre, la défaillance d’un équipement, connue et sous estimée, l’organisation de la formation, les croyances dans les vertus des automatismes conduisant à tenir le facteur humain pour un facteur d’insécurité , la divergence de compétence des équipages, le story telling du métier , la routine, la fatigue, le CRM… ont chacun une place significative et qui peut faire l’objet d’apprentissages profitables. Y compris donc la participation des pilotes, de toutes les façons possibles, à la réduction de la divergence ou à son accroissement.

      N’étant pas juge, je n’ai aucune compétence pour partage les responsabilités. Mais je me sens intéressé à identifier les voies de progrès pour la sécurité. Et aussi bien la recherche de la « cause des causes » que l’imputation morale de la responsabilité ne me semblent pas pouvoir faire avancer les choses.

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  • Quelle blague !
    Trois jours à Rio ? dans ma compagnie de long-courriers du Golfe, c’est à 24 heures qu’on a droit pour ce genre de rotation (exemple : Dubai/ Cape Town, Dubai/Manille, Dubai/Paris) et on ne crashe pas les avions tant que ça…
    De toutes façons, il n’y a pas vraiment de solution – soit l’escale est trop courte et on fatigue, soit elle est trop longue et on se fatigue aussi, on se décale….
    C’est pour cela que les avions de ligne sont faciles à piloter, sans cela si c’était comme un Mirage III, il s’en crasherait tous les jours
    et on est adulte, on s’arrange sa petite vie pour arriver en forme au boulot, c’est le minimum…
    Maintenant si les syndicats ont besoin de ça comme excuse…
    et enfin le coup de la musique dans le cockpit, alors ça c’est le pompon !

    Répondre
    • par Séraphin Lampions

      Quelle blague !
      merci monsieur Stormy de votre délicatesse et retenue dans les propos que vous tenez régulièrement sur cette tragédie. Vos avis, qui ne se laissent jamais aller à des jugements cassants, à l’emporte-pièce, honorent la profession ; votre expérience qui doit être himalayenne en matière de situations aéronautiques critiques éclairent d’une lumière objective la réalité pitoyable de l’incompétence de vos collègues.
      Nous ne pouvons que nous féliciter pour la hauteur du débat qui nous occupe que vous acceptiez avec tant d’empathie de nous faire partager votre expertise.

      Répondre
  • La fatigue de l’équipage, un facteur dans l’accident de l’AF447 ?
    je pense qu’il faut être extremement prudent sur cet accident concernant l’AF447
    il peu se faire qu’il ya la fatigue, mais le commandant avait donné les instructions pour
    continuer le vol, pour aller se reposer, la suite et connue, je n’aflige aucunement le personnel, mais l’erreur humaine nous apporte à tous un moment donné l’irréparable
    nous sommes des humains et non des machines,et bien sur sur la technologie des
    nouveaux aéronefs ils faut que les pilotes un moment T prennent la bonne décision.

    toute mes pensées vont d’une part à tout le personel navigant de l’AF447,ainsiquetous
    les passagers qui ont disparus dans cet accidend

    Répondre
  • La fatigue de l’équipage, un facteur dans l’accident de l’AF447 ?
    Les contraintes imposées au corps humain pendant un vol ne sont pas naturelles.
    Le stress, l’altitude, l’air cabine déshydraté, le vol de nuit, les décalages horaires, les montées et descentes, ajoutez à cela la radioactivité minime mais pas inexistante…

    L’élément fatigue est inclus dans tous les éléments précités de la panoplie du pilote.

    Un cocktail nocif et pas anodin qui ajouté au vieillissement naturel dégrade davantage le corps d’un pilote .

    Encore trop de pilotes tombent malades avant l’âge de la retraite tandis que d’autres meurent avant . Qu’on se le dise…

    Répondre
  • La fatigue de l’équipage, un facteur dans l’accident de l’AF447 ?
    Oops !
    La video est trop longue YouTube l’a rejetee !

    Je viens de la mettre sur mon serveur, elle peut etre consultee a l’adresse suivante:

    http://www.querymatrix.com/crash.mp4

    Répondre
  • La fatigue de l’équipage, un facteur dans l’accident de l’AF447 ?
    Est-ce que par hasard, ca ne serait pas pour tenir compte de la fatigue et du décalage horaire et donc pour pouvoir se reposer, que les équipages techniques d’AF ne volent que 60H/Mois (et encore…) ? L’horaire d’un salarié « au sol » étant de 150H/Mois (200H pour n’importe quel cadre un peu impliqué dans son boulot…), on peut imaginer que le PNT a donc le temps de se reposer. D’ailleurs, de combien de temps cet équipage a-t-il disposé, pour se reposer à l’escale de Rio ?…
    ps : pas mal le coup de la musique dans le cockpit…

    Répondre
  • La fatigue de l’équipage, un facteur dans l’accident de l’AF447 ?
    Et si on s’interressait un jour au vrai problème au lieu de détourner l’attention sur les détails:
    – Oui, travailler de nuit, en décalage horaire permanent, c’est fatiguant. Ce n’est pas nouveau et ce n’est pas près de changer.
    – Si un pitot est dégivré, c’est pour ne pas givrer. Et trois pitots placés à trois endroits différents ne givrent pas de la même façon. Qu’a-t-on fait pour que ça ne se reproduise pas plus souvent qu’un incendie de batterie de 787?

    Répondre
    • La fatigue de l’équipage, un facteur dans l’accident de l’AF447 ?
      La question n’est pas de détourner l’attention mais de tenir compte de TOUS les facteurs qui interviennent dans ces drames!! Qui n’est jamais parti en vol sans être en forme???

      Répondre
  • La fatigue de l’équipage, un facteur dans l’accident de l’AF447 ?
    Attention au raccourci, la phrase que vous citez : « Cette nuit, j’ai pas assez dormi. Une heure, c’était pas assez tout à l’heure » peut être interprétée différemment.

    En effet, le « tout à l’heure » indique plutôt qu’il s’agit d’une heure de sieste effectuée avant le vol pour compenser une nuit un peu courte, mais dont on ne sait absolument pas la durée.

    Répondre
    • La fatigue de l’équipage, un facteur dans l’accident de l’AF447 ?
      Quand le captain dit « 1h, c’était pas assez tout à l’heure », il ne parlait sans doute pas de la nuit mais de la sieste qu’on fait tous avant le départ, avec plus ou moins de succès…
      Sur les vols retour Amériques, on est souvent réveillés en milieu d’après midi.
      Donc, on va manger un morceau et au lit !
      Seulement dès fois on arrive à dormir et des fois pas… c’est comme ça et c’est pas à la commande.
      Or comme il dit qu’il n’a pas assez dormi la nuit d’avant, et que sa sieste, ça n’a pas bien marché, évidemment…
      Je ne peux pas dire ce qu’il a fait cette nuit-là puisque je n’en sais rien..
      Mais en partant du principe que c’était une nuit « normale », avec le décalage horaire, il arrive fréquemment que le sommeil fasse l’arlésienne.
      Car même si on ne fais pas le con sur place, on ne reste quand même pas à l’heure de Paris sur un stop de 48 h.
      Les paroles du CdB, je me rappelle les avoir prononcées un certain nombre de fois, et pourtant je ne suis pas du genre fêtard en escale.
      Et puis en 12 ans de ligne (dont 7 sur 330 à AF), je peux dire que les gens prennent leur besoin de repos très au sérieux.

      Sur la « passivité » du CdB,il faut se rappeler qu’il arrive au poste deux minutes avant le crash avec un vario de 10000 ft/min et une alarme de décrochage qui fonctionne à l’envers ! (cf rapport du BEA) Pas facile pour saisir une situation ! Qui ici pourrait dire : « Ben moi, j’aurais capté de suite ! ». Ajoutons que la formation Airbus des équipages à l’époque aggravait le décrochage au lieu d’en sortir, et je pourrai ajouter bien d’autres choses…
      A sa place, j’aurais fait comme lui : Je n’aurais pas cherché à récupérer mon siège tout de suite et perdre ainsi 30 secondes. Si j’avais réussi à comprendre (pure spéculation), j’aurais donné mes ordres à ceux assis devant.

      Alors de grâce, ne nourrissons pas les ragots de quelques journalistes en mal d’audience. On a mal. C’est comme ça. Mais cet article ne permettra surement pas de s’approcher de la vérité.
      Ici, un peu plus de réserve ne peut pas nuire.

      Bon. Je vous laisse. Je vais essayer de faire cette damnée sieste.

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