REX – Une évacuation sanitaire qui aurait pu tourner au drame

À 2 h 06, le petit bimoteur décolle de la piste 26 de Goose Bay pour rejoindre Québec dans le cadre d’un vol d’évacuation médicale. À bord se trouvent deux pilotes, deux membres du personnel médical et un patient. Alors que le King Air est encore en montée, le voyant d’incendie du moteur gauche s’allume. Suite à l’allumage de l’indication s’ajoute une odeur que les pilotes identifient comme une odeur de brûlé. Par un biais de confirmation, ils en déduisent que le moteur gauche est en feu. Une situation qui justifie naturellement de revenir rapidement vers un aérodrome. Les pilotes déclarent alors la situation d’urgence, interrompent la montée et exécutent les premières actions permettant d’arrêter le moteur gauche.

L’équipage se stabilise aux alentours de 2 200 pieds (670 m), en expliquant vouloir rester en dehors des nuages afin de revenir plus rapidement vers l’aéroport. Surtout, les enquêteurs expliquent que à cet phase du vol plusieurs listes de vérifications ne sont pas menées à leur terme. Selon le BST, les pilotes n’achèvent notamment pas les check-lists relatives à l’incendie moteur, à l’arrêt du moteur et à l’approche puis à l’atterrissage avec un moteur inopérant.

À 1,2 NM (2,2 Km) du seuil de la piste 08, le King Air se trouve encore vers 1 600 pieds (487 m), avec une vitesse de 198 kt (366 Km/h) et un taux de descente de 2 300 ft/min. À seulement 0,8 NM (1,48 Km), lorsque les pilotes indiquent poursuivre l’approche, l’appareil est vers 1 350 pieds (411m), à environ 198 kt (366 Km/h) et avec un taux de descente supérieur à 2 200 ft/min. La descente s’accentue encore, jusqu’à approcher 3 000 ft/min. Le King Air franchit finalement le seuil environ 400 pieds au-dessus de la piste, à une vitesse proche de 200 kt (370 Km/h) et avec un taux de descente supérieur à 2 300 ft/min.

Pour cette configuration et cette masse, la vitesse d’approche visée était de 103 kt (190 Km/h). Les procédures de la compagnie Keewatin Air fixaient par ailleurs un taux de descente normalement inférieur ou égal à 1 000 ft/min pour une approche stabilisée. Les procédures de l’exploitant prévoyaient qu’une approche devenue non stabilisée sous 1 000 pieds en conditions météorologiques de vol aux instruments, ou sous 500 pieds en conditions visuelles, devait conduire à une remise de gaz immédiate. Pourtant ce jour là, l’équipage poursuit.

Quand le King Air touche finalement la piste après avoir effacé 2765 mètres, il ne reste plus que 601 m pour s’arrêter. À cet instant, la vitesse est revenue autour de 96 kt (177 Km/h) mais deux autres éléments défavorables entrent en jeu. D’une part, la piste est mouillée. Ensuite, seul le moteur droit peut fournir de la poussée inverse pour participer au freinage du bimoteur. L’appareil subit de l’aquaplanage, tandis que l’utilisation de la reverse du seul moteur droit génère une poussée asymétrique.

Les calculs réalisés après l’accident par Textron Aviation montrent que, dans ces conditions, la distance restante n’était pas suffisante pour immobiliser l’avion. Le King Air dépasse finalement l’extrémité de la piste d’environ 40 pieds (19 m) et heurte deux feux avant de s’immobiliser. Aucun des cinq occupants n’est blessé et l’appareil ne subit que des dommages mineurs.

L’examen effectué après l’événement ne révélera pourtant aucune trace d’incendie moteur. Les enquêteurs découvriront un faisceau électrique endommagé au niveau d’un détecteur du moteur gauche. Son frottement avait vraisemblablement permis à un fil d’entrer en contact avec la cloison pare-feu et de déclencher l’indication d’incendie. Cette découverte ne change toutefois rien à la situation telle qu’elle était vécue dans le cockpit. Les pilotes n’avaient aucune possibilité de savoir, à ce moment-là, que l’avertissement était erroné.

Le BST explique que ‘l’équipage a cru que le moteur gauche était en feu, se basant sur le voyant d’alerte incendie allumé et sur une odeur de brûlé. Cette conviction a motivé leur réaction rapide et leur empressement à atterrir. » Les enquêteurs utilisent la notion de « compromis vitesse-précision », ou « speed-accuracy trade-off ». Concrètement, face à une situation urgente, un équipage peut privilégier la rapidité d’exécution au détriment de la précision. Plus la pression temporelle semble importante, plus certaines tâches considérées comme secondaires risquent d’être abandonnées. C’est exactement ce qui s’est produit à Goose Bay.

À moins d’un mille nautique de la piste (1,8 Km), les pilotes doivent choisir entre deux solutions présentant chacune un risque. Soit remettre les gaz sur un seul moteur alors qu’ils pensent qu’un incendie est toujours possible, ou poursuivre une approche non stabilisée sur une piste mouillée. Le BST estime que la charge mentale était alors probablement élevée en raison de l’incendie supposé. Dans leur évaluation du risque, les pilotes ont considéré alors la remise de gaz en monomoteur avec un appareil potentiellement en feu comme plus dangereuse que la poursuite de l’atterrissage. « L’équipage a donc estimé que la meilleure solution était de retourner à l’aéroport au plus vite. Lors de ce retour précipité à l’atterrissage, l’équipage n’a pas consulté la procédure d’urgence, » argumentent les enquêteurs.

Le Bureau de la sécurité des transports du Canada conclut donc que « l’équipage a poursuivi l’approche et l’atterrissage avec une vitesse et un taux de descente excessifs, dépassant les critères de stabilisation. Conjugués à une piste mouillée et à une inversion de poussée asymétrique, ces paramètres d’approche ont augmenté la distance d’atterrissage nécessaire et ont entraîné une sortie de piste. »

Lien de lecture du rapport d’enquête